内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨.doc

内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨内镜下急诊治疗Dieulafoy病相关问题探讨Dieulafoy病是由于胃壁血管先天性畸形，胃供血动脉进入胃 黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸 出于胃腔，在食物和胃液的作用下引起畸形动脉破裂出血，又称黏膜 下恒径动脉畸形破裂出血1896年由法国外科医师Dieulafoy首次 报道而命名［l］o因其具有发病突然、出血速度快、量大，导致临床 诊断和治疗的困难，病死率较高［2］2003〜2009年收治患者46例， 均经内镜诊治，现就治疗有关问题进行探讨资料与方法本组46例患者中，男35例，女11例；年龄16〜80岁，平均 55岁，既往有高血压史18例，有胃溃疡病史者5例，有十二指肠球 部溃疡史5例，有胃大部切除史5例，有吸烟史10例，病前有饮酒 史3例，服用非帑体类抗炎药史10例临床表现:所有患者均表现急性上消化道出血，单纯呕血12例， 呕血伴黑便22例，仅有黑便16例伴有失血性休克25例，入院时 平均血红蛋白 64g/L(34~85g/L),平均输血量 560ml (300-1600ml )内镜下表现：46例患者行64例次急诊胃镜。

内镜下表现有：① 破裂血管喷射样出血；②息肉状波动性滴血；③血凝块及渗血，冲洗 后见裸露血管；④病灶周围可见直径在0. 2〜0. 5cm微小的黏膜局限 性损害，无明显黏膜凹陷及白苔，此点可区别消化性溃疡部分患者 在出血间歇期不易发现病灶，需要仔细检查，病变常常潜伏在黏膜皱 嬖之间，可疑部位反复冲洗，发现显露血管及周围微小表浅黏膜缺损 可诊断;本组初次胃镜确诊率67. 7%(8/12),有33. 3%(4/12)患者在 第2次或3次检查后方确诊结果所有患者入院后即暂禁食、予质子泵抑制剂制酸、止血药物，快 速补液抗体克治疗、必耍时输血、生长抑素等治疗，但患者出血状况未能有效控制或出血反复发作所有患者48小时内行胃镜诊治积 极吸除胃内积血积液，保持视野清晰胃镜下具体治疗方法如下：① 局部喷洒法17例：喷洒冰去甲肾上腺索液或凝血酶、胶原蛋白凝胶， 其中3例第2次行注射法止血，5例第2次行钛夹止血，止血成功率 53%（9/17例）②注射HEL液法15例:10%高渗盐水8ml + l:1000肾 上腺素液lml+2%利多卡因lml混合成HEL液，选择5个点，分别是 血管四周及血管中央，每个点注射0.5~lmlo 5例无效转钛夹治疗出 血止。

止血成功率67%（10/15例）③金属钛夹局部夹闭法28例:选 用 OlympusHX-5QR-l 型金属夹推进器及 HX-600-135 型和 HX-600-090 型金属夹，使夹子与出血的动脉相垂直而钳夹，根据病变范围与止血 效果使用钛夹1〜4枚1例于治疗后3天再出血，笫2次胃镜发现 仅1枚钛夹已松脱，再次上1枚钛夹后出血停止，另2例仍出血转外 科手术治疗，止血成功率86%（24/28例）④内镜下皮圈结扎治疗5 例，失败1例，其余立即止血⑤手术治疗2例，其中1例是胃体上 部小弯侧病灶，行局部血管缝扎术另1例是空肠中段病灶，行空肠 部分切除术讨论上世纪80年代以前,Dieulafoy病唯一的治疗手段是外科手术， 随着内镜治疗技术的进步，目前内镜下止血治疗Dieulafoy病已成为 首选方法［3］,由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法， 尽量创造条件为进一步内镜下止血治疗做准备一般治疗包括抗休克、 应用止血药物、降低胃酸、维持水电解质平衡等本组无保守治疗病 例由于内镜治疗可与检查同时进行，易于操作，方法多样，疗效可 靠，并可重复操作［4］包括钛夹、喷洒止血剂、内镜下注射药物及 硬化剂、内镜下介入治疗、血管栓塞、皮圈套扎、高频电凝、氮激光、微波等。

本组主要采取内镜下注射药物，钛夹和皮结扎早期用冰去甲肾上腺素、凝血酶、胶原蛋口凝胶直接喷洒病变部位，只有部分获得 暂吋止血或治疗无效喷洒剂暂时收缩血管或破裂I I表面暂吋形成血 凝块而无持久作用，以后必须追加其他治疗方法本组病例有一半后 加用其他治疗2004年始选用HEL液注射，HEL液中的肾上腺素可使 血管发生强烈收缩，利多卡因对出血病灶周围的局部封闭作用，可使 发炎、损伤部位的症状得到缓解；高渗氯化钠可在注射部位形成一个 高渗环境，从而延长肾上腺素的药理作用，也可使周围组织肿胀，Jfn. 管壁内纤维蛋口变性，导致血管狭窄、闭塞及腔内血栓形成，从而达 到止血目的本组病例中止血效果较前改善明显，但有注射穿孔、药 物注入血管致药物不良反应，故注射后局部黏膜隆起发口即可现在 我们更多地应用钛夹，符合近年来开展起来的内镜下金属钛止血夹治 疗手段释放钛夹后迅速而牢|古|地阻断动脉血流而起到机械止血作用 钛夹治疗可根据实际情况选用多枚、多部位夹闭，并可重复放置，其 机械止血方法只引起伤口周围黏膜最小限度的损你可直接夹闭肉眼 可见的出血血管和病灶，不影响出血病灶的愈合主要适用于治疗血 管直径2〜3mni病灶的喷血、涌血、渗血和血管裸露。

但对操作者要 求技术熟练本组28例病例除2例外出血全部得以控制，后期随访 证明亦安全有效经钛夹治疗的患者在出血复发率，治愈率及生活质 量均优于其他方法手术治疗是彻底解决黏膜下畸形血管Dieulafoy 病治疗的必要和有效补充方法，内镜治疗失败后应不失时机选择手术 治疗，在明确诊断后切除病灶为其根本手段[5]近年手术治疗主张 胃楔形切除术，标本作病理检查，以获最终诊断参考文献1徐自强，罗学宏.Dieuafoy病(附3例报告及国内文献分析)[J]・ 中国内镜杂志,2001,7 (3) : 37-39.2 Yoshida T, Adachi K,Tanioka Y, et al. Endoscopy[J]・2004,36:183-185.3 Lilje C,Greiner P・Riede UN, et al. J Pediatr Surg[J]・2004,39:133-134.4刘德裒，霍继荣,吴小平，等•经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy 病变出血的临床研究[J] •中华消化杂志,2005,2(3):134-137.5徐美东，姚礼庆,周平红，等•内镜在Dieulafoy病诊断与治疗中的价值[J] •中国微创外科杂志,2004,4(3):204-205.。