两种截骨术治疗膝骨关节炎合并膝内翻比较.doc

两种截骨术治疗膝骨关节炎合并膝内翻比作者：周其佳，李来昌，郭雄虎，刘亮，孙月柏，丁 克海，左松球，朱宝明【摘要】目的观察对比两种胫骨高位截骨术治疗膝骨关 节炎合并膝内翻畸形的临床疗效方法 分别采用胫骨高位 截骨连同腓骨中段截骨和胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨 纠正膝内翻畸形，术后5年以内及5年以后者按同一标准对 其疗效进行评价结果随访结果按窦宝信标准进行评估 胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨5年以内及5年以后随访的 优良率分别为84.6%、69.2%；胫骨高位截骨连同腓骨小头 截骨5年以内及5年以后随访的优良率分别为81.7%. 68.1%两种手术方法的临床优良率基本相似胫骨高位截 骨连同腓骨小头截骨手术时间、手术切口长度、出血量显著 低于胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨结论胫骨高位截骨 治疗膝关节骨关节炎合并内翻畸形临床疗效确切，远期疗效 有下降趋势胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨具有手术创伤 小、出血少、手术时间短、腓深神经损伤发生率低等优点关键词】膝关节；骨关节炎；胫骨高位截骨术；膝内Comparative Study of Two Methods in High Tibial Osteotomy for Osteoarthritis of the knee with Genu VarumAbstract： Objective To observe and compare the results of two high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee with varus deformity・Methods The patients were respectively treated by two groups to correct the knee varus deformity・ One was high tibial osteotomy together with middle part fibulae osteotomy, the other was high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy. In the 5 years of the operation or over 5 years, the patients were followed up according to the same assessment criterion・ x 2 test was used to evaluate the final outcome・ResuIts Later resuIts were assessed according to the criterion made by Dou Baoxin. In 5 years or over 5 years, the excellent and good rate of high tibial osteotomy together with middle part fibulae osteotomy was respectively 84. 6 % and 62. 9 % , high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy 81. 8 % and 68.1%. The clinical excellent and good resu It of two met hods was similar with each ot her .The time of operation was in average shorter in the high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy than that used in the high tibial osteotomy together with middle part fibulae・ The surgical incision was also shorter in the high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotomy, and also a smaller amoumt of bleeding as well as smaller occuring injury rate of deep peroneal nerve were observed.Conclusion Curative effect of high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee with genu varum is certitiude・ There' s decline in long curative effect・ Theref s much advantage in high tibial osteotomy together with caput fibulae osteotmy, such as littie injury 、 seldom bleeding 、 brevity operation time and low injurying rate of deep peroneal nerve.It' s deserved to extend and apply.Key words : knee ； osteoarthritis； high tibial osteotomy； genu varum膝骨关节炎是老年人的常见疾患之一。

1963年， Jackson等［1］首次报道了应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关 节炎；1965年，Coventry ［2］也报道应用该技术治疗膝骨 关节炎1994年8月至2004年8月，笔者施行胫骨高位截 骨治疗膝骨关节炎合并膝内翻畸形42例48膝其中胫骨高 位截骨连同腓骨中段截骨24例26膝（A组）；胫骨高位截骨 连同腓骨小头截骨18例22膝（B组）本文对两种手术疗效 进行比较1材料与方法1. 1病例资料本组42例48膝，男9例，女33例, 年龄35〜63岁分为两组：A组24例26膝，B组18例 22膝均为膝骨关节炎合并膝内翻畸形1.2术前情况 按照Henigou评估标准进行评估a） I 度（无疼痛），不因膝关节活动而出现症状；II度（轻度疼痛）， 疼痛与天气或行走大于1 000 1B有关；III度（中度疼痛），行 走不到1 000 m即疼痛，但开始负重或站立时无疼痛，偶尔 服用止痛药；IV度（重度疼痛），开始站立或休息时疼痛，常 规服用止痛药b）行走距离：患者一次步行无疼痛的最大距 离，A, <200 m； B, <500 m； C, < 1 000 m； D, <2 000 m； E, >2 000 mo c）膝关节活动度：让患者最大限度伸直 与屈曲膝关节，并测量其角度；d）膝关节稳定性：通过临床 检查内、外翻试验确定膝关节是否失稳。

标准为最大限度伸 直时，内外翻总数达5屈曲20°时内外翻总数达10° , 即为不稳定术前患者的负重位X线摄片上测量解剖轴胫股角（femorotibial angle, FTA）A 组为 183° 〜190° ,平均 186° ； E 组为 182° 〜190° ,平均 186°术前及随访时膝关节评估分别见表1〜2表1 A组手术前后膝关节评估（略）表2 B组手术前后膝关节评估（略）1.3治疗方法腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧 位A组：经腓骨中段行截骨术，截除约0.5 cm腓骨胫骨 高位截骨取外侧弧形切口，在距关节面下0.5 cm与关节面 平行方向导入带垫片直径7 mm以上松质骨钉2枚，两钉之 间成角30°〜45°于两钉连线中点垂直向下3 cm处导入 带垫片皮质骨螺钉1枚在腓骨小头前方、胫骨平台下1. 5 cm 剥离胫骨外侧及后侧骨膜，按楔形截骨lOmm纠正10°左右, 设计楔形截骨范围，上下两边钻孔，以骨刀或电锯截骨，注 意保持楔形截骨尖部骨皮质和骨膜完整性左手置于膝关节 外侧，以左手拇指顶于截骨处外上方，右臂环抱患者小腿， 施力纠正膝内翻畸形，同时将胫骨远端向前移lcm,以达到 胫骨结节垫高效果，将钢丝自垫片下收紧，管形石膏开缝固 定。

B组：腓骨中段不截骨，切口弧形顶端达腓骨小头, 骨膜下剥离腓骨小头约1.5 cm,于胫骨平台下2 cm连同腓 骨小头楔形截骨，其余同A组两种手术方法的平均切口长 度、手术时间、术中出血量比较见表3显露腓骨小头约2 cm及胫骨近端外侧,不需暴露腓总神经表3患者手术切口长度、手术时间及术中出血量比较 （略）鼓励患者术后2 d即进行股四头肌等长收缩锻炼，2 周后带石膏下床扶拐行走，4〜7周拆石膏2结果随访时间1〜10年，平均6. 2年，按照Hernigou等 评估标准逐项评估，结果见表1〜2A组1例发生永久性足 母长伸肌麻痹截骨部位全部愈合参考窦宝信等［3］标准进行评定优：膝关节疼痛 消失，关节活动正常或接近正常，一次自由行走1 000 m以 上，偶有轻度疼痛，不需服镇痛药，恢复原工作或生活自理 良：膝关节疼痛基本消失，关节活动达术前水平，一次自由 行走500 m以上，活动多时膝关节疼痛，休息或服镇痛药迅 速缓解，生活自理，患者满意中：关节仍疼痛但较术前明 显好转，关节活动较术前差，但大于70° ,能自由行走200 m,需经常服用镇痛药，生活不能完全自理差：关节疼痛 同术前或更差，关节活动度小于70° ,需扶拐行走，常规服 用镇痛药，生活不能自理。

A组5年以内及5年以后随访的 优良率分别为84.6%、69.2%； B组5年以内及5年以后随 访的优良率分别为81.7%、68. 1%两种方法治疗膝关节骨 关节炎优良率相似，但B组平均手术时间、切口长度、术中 出血量显著低于A组（P<0. 01）3讨论3. 1手术指征a）膝关节退行性变所致骨关节炎伴有 休息痛或行走疼痛者；b）同时伴有膝内翻畸形；c）X线片上 显示主要以膝内侧关节间隙狭窄、退变为主，而外侧间隙相 对正常者；d）外伤或佝偻病等所致膝内翻者；e）预计术后有 行走能力且能配合膝关节功能锻炼者；f）经过系统保守治疗 无效，疼痛持续3个月以上者胫骨高位截骨术的远期疗效在一部分患者中有下降 趋势，故把握手术适应证非常重要疼痛症状主要是由于膝 关节内侧间室的骨关节炎引起，而外侧间室基本正常年龄 选择和手术时机的把握也非常重要外伤或佝偻病引起的膝 内翻“0”形腿畸形，应尽早手术年龄大于65岁者行人工 膝关节置换成为首选3.2手术缓解疼痛的机理膝骨关节炎均有不同程度 的骨髓腔静脉压增高和骨内淤血改变，患者常在休息后疼 痛，但稍行活动后缓解[4],骨髓腔静脉压增高和骨内淤血 改变，是疼痛导致软骨下骨结构退变的原因。

本组胫骨高位 截骨病例术后膝部酸痛迅速消失，可能与降低骨内压、术后 局部血运改善、消除淤滞现象有直接关系胫骨高位截骨的作用机理是将膝关节的负荷从已受 损的内侧关节间室转移到相对正常的外侧关节间室从理论 上讲，可延迟或预防骨关节炎在内侧间室的进一步发展，并 且可以解除内侧间室的骨关节炎症状本组截骨角度为膝内 翻角度3° o3.3腓骨中上1/3截骨易损伤腓深神经尹望平等[5] 通过25具(50例)尸体的下肢解剖，认为腓深神经起始部距 腓骨小头最起点的距离为(20.9±3. 5) mm,发出点与入肌点 的距离平均为26 mm,其中87.7%在10〜59 mm之间内，对 于腓骨截骨最好在168 mm以外即腓骨中下部，否则亦较易 损伤足母长伸肌的肌支在距腓骨小头20 mm这一相对安。