内科学(第七版)代谢疾病和营养疾病第六章水电解质代谢和酸碱平衡紊乱.pdf

第六章 水、电解质代谢和酸碱平衡失常正常人体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降：新生儿占体重的7 5%8 0%,成人为5 5%6 0%男性比女性约高5%总体液量分为细胞外液（占体重的2 0%2 5%,其中血浆占体重的4%5%,组织问液占1 5%2 0%）和细胞内液（占体重的3 5%4 0%）两种正常人每日水的排出和摄入是平衡的（表 8-6-1）o成人每日需水量约1 5 0 0 2 5 0 0 ml （生理需要量1 5 0 0 ml）,或每日3 0 4 0 ml /kg 体重，或按每日摄入的热量估算（约 1 ml /kc a l）oS 8-6-1成人筌日的水摄入量和排出量（ml）摄入量排出量摄入水 食物含水 700 KXX）不显性失水 肺呼出300饮水 500-1200 皮肤蒸发500内生水,物质代谢与能量代谢 300 尿650-1600,能便含水50 100合计 1500 2500 合计1500-2500注J也称H化水,每克脂肪、糖.蛋白质H化产生的水分别为1.07ml、0.56ml和0.34ml.体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。

细胞外液的主要电解质有N a c r HCO-；细胞内液的主要电解质是和HP O;临床上，以mO sm/L 或 mO sm/（kg 上表示体液的渗透压血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mO sm/L）=2 （N a,+K）+葡萄糖+尿素氮（单位均为mmo l /L）o血浆渗透压正常范围为2 8 0 3 1 0 m0 sm/L,低于2 8 0 mo sm/L为低渗，高于3 1 0 mo sm/L 为高渗N a.为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的9 2%左右，其含量占总渗透压比例的5 0%,是维持血浆渗透压平衡的主要因素水摄入调节主要依赖于神经调节当有效循环血容量减少、体液高渗或口腔黏膜干燥时，刺激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水的摄入量；当摄入量达到一定程度后，渴感消失水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾的调节当病变破坏了机体的上述调节机制或超越了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常(内环境紊乱综合征)第 一 节 水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水(或钠)增多或减少极为少见临床上多分为失水(water loss)、水过多(water excess)、低钠血症(hyponatremia)和高钠血症(hypernatremia)等数种。

一、失水失水是指体液丢失所造成的体液容量不足根据水和电解质(主要是Na+)丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种病因】()高渗性失水1.水 摄 入 不 足 昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感2 .水丢失过多经肾丢失:中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出；长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿(鼻饲综合征)；使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性利尿2)肾外丢失:环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多(2 3倍)3)水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内二）等渗性失水1.消化道丢失 呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘦）或肠梗阻等致消化液丢失2.皮 肤 丢 失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变3.组 织 间 液 贮 积 胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。

三）低渗性失水1.补 充 水 分 过 多 高渗性或等渗性失水时,补充过多水分2.肾 丢 失 过量使用嗥嗪类、依他尼酸、吠塞米等排钠性利尿药；肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素），抑制钠和水的重吸收；失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；肾上腺皮质功能减退症临床表现】（-）高渗性失水1.轻 度 失 水 失水多于失钠,细胞外液容量减少，渗透压升高当失水量相当于体重的2%3%时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高如同时伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水2.中 度 失 水 当失水量达体重的4%6%时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头晕、烦躁3.重 度 失 水 当失水量达7%14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、澹妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭)等渗性失水及低渗性失水等渗性失水时一，有效循环血容量和。

肾血流量减少而出现少尿、口渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常低渗性脱水的早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重者导致细胞内低渗和细胞水肿临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度1 .轻度失水 当每公斤体重缺钠8.5 m m e)1 (血 浆 钠1 3 0 m m o l /L左右)时，血 压 可 在l O O m m H g以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等尿钠极低或测不出2 .中度失水 当每公斤体重丢失钠在8.5 1 2.O m m o l (血浆钠1 2 0 m m o l/L左右)时，血压降至l O O m m H g以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压，尿钠测不出3 .重 度 失 水 当每公斤体重丢失钠在1 2.8 2 1.O m m o l (血浆钠l l O m m o l/L左右)时，血压降至8 0 m m H g以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷诊断与鉴别诊断】根据病史(钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等)可推测失水的类型和程度，如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应做必要的实验室检查来证实。

)高渗性失水中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白平均血细胞比容、血钠(1 4 5 m m o l /L)和血浆渗透压均升高(3 1 0 m 0 s m /L)严重者出现酮症、代谢性酸中毒和氮质血症依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度二）等渗性失水血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常三）低渗性失水血钠 1 3 0 m m o l /L）和血浆渗透压（2 80 m 0 s m /L）降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容（每增高3%约相当于钠丢失1 50 r e t 0 0 1）、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酎（单位均为m g/dl）比值 2 0：1（正常 1 0：D o【防治】严密注意每日的出人水量，监测血电解质等指标的变化积极治疗原发病避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补充液体量的种类、途径和速度一）补液总量应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分1.已 丢 失 量 有四种计算方法,现结合病例简介如下病例：男性患者，原体重60 k g,失水后烦躁、心率加快，血清钠1 52 m m o l /L （正 常1 42 m m o l /L）。

现体重57.5k g,估计失水有多少？（1）依据失水程度:该患者符合中度失水，失水相当于体重的4%6%,即2 40 0 3 60 0 m l2）依据体重减少量:与原体重比较，该患者体重下降了 2.5k g,故失水相当于 2 50 0 m l o（3）依据血钠浓度:有三种计算方法，适用于高渗性失水去关薯 正 常 体液总量-现有体液总量正常体液总量一原体重X0.6O现有体液总量=正常血清钠+实测血清钠义正常体液总量上例中的丢失量=60X0.6=1 42 4-1 52 X60 X0.6=2.4k g(2 40 0 m l)o勿去先一詈(实测血清钠-正常血清钠)义现体重XO.6+正常血清钠上例中的丢失量=(1 52-1 42)义57.5X0.6+1 42=2.4,3 k g(2 43 0 m l)03)去矢量现体重X K X (实测血清钠一正常血清钠)公式中的系数K在男性为4,.在女性为3上例中的丢失量一 57.5X4X(1 52 1 42)-2 3 0 0 m l o依据应缴放出容适用于估计低渗性失水的失水量可按下列公式计算：补液量(m l)=所测血细胞比容-正常血细胞比容正常血细胞比容X 体重(k g)X2 0 0注：正常血细胞比容：男性=O.4&女性=O.422.继续丢失量 是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量(约1 50 0m l/d)及继续发生的病理丢失量(如大量出汗、肺呼出、呕吐等)。

以上的公式计算只能大概反映机体的失水量临床实践中，应根据患者的实际情况适当增减二)补液种类高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水，仅程度不一，均需要补钠和补水一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3,等渗性失水补液中含钠液体约占1 /2,低渗性失水补液中含钠液体约占2/3o1.高渗性失水 补水为主,补钠为辅经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液适当补充钾及碱性液2.等 渗 性 失 水 补充等渗溶液为主,首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒因为正常细胞外液的钠氯比值是7：5,下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液1000m l+5%葡萄糖液500m l+5%碳酸氢钠液100m l3.低渗性失水 补充高渗液为主宜将上述配方中的5%葡萄糖液500m l换成10%葡萄糖液250m l o此配方1000m l 所含的Na,由133m m o l 增至158 m m o l,cl由9 6mmol增 至113mmol,H CO；由37.5mmol升 至44mmol必要时可再补充适量的3%5%氯化钠液补液量可按氯化钠1g含Na17mmol折算。

但补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜补钠量可参照下述公式计算；补钠量=(12 5mmol/L-实测血清钠)X0.6义体重(kg)；补钠量=(142 mmol/L-实测血清钠)XO.2 X体重(kg)0.6 X体重(kg)表示机体的体液总量，0.2 X体重(kg)表示细胞外液量一般先补给补钠量的1/31/2,复查生化指标，并重新评估后再决定下一步的治疗方案三)补液方法1.补液途径 尽量口服或鼻饲,不足部分或中、重度失水者需经静脉补充2.补液速度 宜先快后慢重症者开始48小时内补充液体总量的1/31/2,其余在2 42 8小时补完具体的补液速度要根据患者的年龄，心、肺、肾功能和病情而定3.注 意 事 项 记 录2 4小时出入水量；密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；急需大量快速补液时，宜鼻饲补液；经静脉补充时宜监测中心静脉压(12 0 mmH 2 0为宜)；宜在尿量 30 ml/h后补钾，一般浓度为3 g/L,当尿量50 0 ml/d时，日补钾量可达10 12 g；纠正酸碱平衡紊乱二、水过多和水中毒水过多(water excess)是水在体内过多潴留的一种病理状态。

若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒(water intoxication)0水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现病因和发病机制】多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或。