便秘的诊治.doc

1便秘的诊治1 便秘的概念 传统认为：“秘者，闭也” ，闭结不通也国外有的学者认为，凡排便用力多于正常 25％或每周排便一次及一次以下者，或排便间隔时间超过两天者，即可视为便秘有的人甚至以每天排便的量以克为单位计算决定是否便秘而罗马诊断标准更是细而无法捉摸，理论意义大于临床价值　 功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准如下： 6 个月以上，且近 3 个月症状必须符合以下两项或两项以上，不使用轻泻药时几乎无松软便，可诊断为便秘： a:至少 25％的排便感到费力 b:至少 25％的排便为干球状便或硬便 c:至少 25％的排便有不尽感 d:至少 25％的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感 e:至少 25％的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持) f:排便次数<３次/周 产生便秘的原因： (1)150ml—大便正常 (2)1000ml—腹泻 (3)50ml—便秘 2 便秘的分类 2按病程或起病方式： 急性便秘、慢性便秘 按病因： 器质性便秘、功能性便秘 按粪便块积留的部位： 结肠型、直肠型 从病理角度上分析：结肠型便秘包括弛缓性便秘和痉挛性便秘两类 2.1 结肠型（慢通过型） 由于结肠（包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）运动弛缓或痉挛，致使粪便在结肠内停滞时间过长，水分被过度吸收，粪便变干，排出困难而引起的便秘，称为结肠型便秘，也称为慢通过性便秘。

2.2 直肠型（排便异常） 由于直肠病变等原因，引起直肠平滑肌弛缓，或直肠粘膜感受器敏感性减弱，直肠反射迟钝，不能激发排便反射，使粪便长时间积滞于直肠内，不能排出体外，称为直肠型便秘，也称为排便异常型便秘 结肠型与直肠型便秘临床表现和体征 中医辩证分型 便秘：证名又名大便难、大便不通、大便秘结指大便干燥坚硬、排出困难；或排便次数少，通常 2－3 天以上不大便者 3中医典籍 《素问 ·阴阳应象大论篇》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐” ； 有正虚与邪实之不同 气虚阴推动无力，或阴虚血少，肠燥便结，以致便秘，可统称为阴结 实热痰湿壅结，或气滞不行而成便结；可统称为阳结 《景岳全书》卷三十四：“益阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也” 便秘有阳结、阴结，实秘、虚秘、气秘、风秘，疾秘、冷秘、热秘、脾约之分 A：阳结：①证名见《兰室秘藏》 指胃肠邪实所致的便秘《景岳全书》：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻” 与实秘义同详见实秘条②脉象名 《注解伤寒论.辩脉法第一》：“脉蔼蔼，如车盖者，名曰阳结也 ”B：阴结：①证名见《兰室秘藏》 《医学心悟》：“冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，故名阴结。

”详见冷秘条②指虚秘凡阳虚阴凝，传送失常，或精血奎耗，大肠干燥者均称阴结，见《景岳全书.秘结》 参见虚秘条《注解伤寒论.辩脉法第一》：“脉累累，如循长竿者，名曰阴结者 C：实秘：证名见《卫生保鉴》 实证便秘者，如热秘、疾秘、气秘等皆属实秘详见各条 4D：虚秘：证名见《卫生宝鉴》 正虚不运而致的便秘因气虚所致者，亦属气秘，详见气秘条应阳虚寒盛者，亦属冷秘，以致便秘者，治宜益阴养血，生津润肠可用四物汤合五仁丸，或用蜜煎导法 E：冷秘：证名见《济生方》 由气滞或气虚所致的便秘气滞者，多起与七情郁结，症见脘腹胀满，胸胁刺痛，嗳气，欲便而不德便治宜顺气润肠，可用四磨汤、搜风润肠丸老人可用橘杏丸（《类证治裁》橘皮、杏仁） 、二仁丸（《类证治裁》杏仁、麻仁、枳壳、诃子肉） 肺气下降者用苏子降气汤加枳壳气虚不运者，症见大便不出，精神倦怠、言语无力、舌淡、脉弱，治宜益气润肠，可用黄芪汤（《金匱翼》：黄芪、陈皮、麻仁）威灵仙丸（《世医得效方》：黄芪、枳实、威灵仙）等 F:热秘：证名；见《济生方》 热结大肠所致的大便秘结症见身热面赤，恶热喜冷，口舌生疮，口燥唇焦，小便黄赤舌苔黄，脉数实治宜清热攻下用凉膈散或三黄枳术丸、木香槟榔丸等方。

G：风秘：证名；见《济生方》 由于风搏肺脏，传于大肠，津液干燥所致其症见大便燥结，排便艰难，多见于年老体弱及素患风病者治宜疏风和血润肠用麻仁丸或润肠丸（李东垣方：羌活、归尾、大黄、麻仁、桃仁、皂角仁、秦艽） ，皂角丸（《奇效良方》：皂角、枳壳）等方 H：痰秘：证名见《张氏医通》 因湿痰阻滞肠胃所致症见，大便秘结，胸胁痞闷，喘满眩晕，头汗，腹泻等治宜化痰通腑5用二陈汤加枳实、大黄、白芥子、竹沥等患者可用控蜒丹 I：脾约：古病名出《伤寒论· 辩阳明病脉证并治 》 指脾虚津少，脉液干燥以致，大便坚硬难出的病证 《注解伤寒论》：“约者，俭约之约，又约束之约胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难” 治以脾约麻仁丸 3 便秘的治疗 3.1 一般方法 采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，避免用力排便，按时起居，养成定时排便的习惯，同时应增加活动，积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要 3.2 药物治疗 选用适当的通便药物选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则 3.3 心理疗法与生物反馈 中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。

生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘 生物反馈 生物反馈治疗是借助声音和图像从反馈刺激大脑；训练患者正确的控制肛门外括约肌的舒缩；从而阻止便秘发生的新兴生物行为疗法 63.4 外科 如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗，术前需要进行预测疗效 临床常用导泻药物 便秘治疗的关注点 《灵枢 ·平人绝谷篇》 “血脉和利，精神乃居” 故笔者以“养血活血化淤，润肠通便，畅达气机，恢复气机升降平衡”达到治疗目的，临床中获得了满意的效果 总之：我认为临床应根据患者的素质、症状、体征辩证论治，使之用药治疗更加准确以取得更好的疗效。