医学妊娠期急诊课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期急诊,成都市妇幼保健院,妊,娠期急诊,概念,：妊娠过程中,突然发生的,.,严重威胁孕妇及胎儿生命的急性病症,包括妇科、产科及内外科领域中的各种出血、休克、妊娠并发症、妊娠期严重感染性疾病、妊娠期外伤、特殊胎先露异常、产科手术意外、生殖道软组织损伤等多种疾病广义）,妊娠期急诊的共同特点：,起病迅速、发病前兆不明显因受妊娠子宫影响、基本检查及辅助检查受阻碍，误诊率较高即使确诊，治疗棘手（治疗效果？药物致畸？）,妊娠期不同时期，处理的侧重点不同；早期,重点考虑急诊疾病对胎儿的致畸性中期,重点考虑疾病是否诱发早产晚期,重点考虑疾病发生时胎儿是否成熟，是否,能提早终止妊娠妊娠合并急诊常诱发早产，给诊断治疗带来困扰急诊分类,妇科急诊,外科急诊,产科急诊,妇科急诊,一、卵巢肿瘤蒂扭转,发 病 率：,1/85-2500,例,因 素：,1,、肿瘤大小（中等、蒂长）,2,、性质 *良性 、活动度 、（畸胎瘤、粘液性、浆液性、囊腺瘤发生率）,*物理因素所致：重心或内容不平衡，,*不同孕期,:,孕中期、产后,诱 因：体位改变、腹泻、便后、剧烈运动等，也,可在无任何诱因下发生,临床表现：诱因、下腹疼痛、消化道症状、体征,治疗原则：,1,、一旦确诊，应积极手术治疗，保守治,疗会加重病情,2,、镇静、抑制宫缩,3,、硬膜外麻醉,4,、一旦扭转，禁忌复位，注意探查对侧,卵巢，进一步处理,预 防：孕前发现与治疗,生理性囊肿随访,病理性囊肿,/,孕,4+,月 手术安全,妇科急诊,二、妊娠合并卵巢肿瘤破裂,出现任何时期，甚至产后，处理不及时，死亡,临床表现：,1,疼痛,2,休克,*,刺激症 腹膜炎 中毒性休克,*,伤及血管 严重内出血,3,其他 可因肿瘤破裂已久出现发热、恶心呕吐等上消化道,症状,4,体征：腹部疼痛、反跳痛、腹肌紧张、拒按，出血休克,诊 断：,1,、妊娠合并卵巢肿瘤破裂较合并肿瘤蒂扭转的诊断困难的多,2,、妊娠前或早孕时发现卵巢者，一旦发生腹痛，应考虑肿瘤,蒂扭转及破裂的可能,3,、,卵巢肿瘤破裂如发生于妊娠晚期，诊断一般很难,4,、病史 患者既往有卵巢肿瘤的病史，或孕早期检查发现，应警惕,5,、体检 无特异性体征，需要依靠其他的辅助检查,6,、,B,超：随着月份的增大，其诊断的 阳性率,治 疗：,A,、保守性治疗 症状轻者可在短期内密,切观察,B,、手术治疗 冲洗盆腔、细胞学检查、疑恶性者快速切片，根据结果决定手 术范围治疗；术中减轻对子宫的刺激，术后保胎、解痉，术前、术后使用抗生素,预 防,：,对于妊娠前或早期发现有卵巢肿瘤的病人应积极处理，直径,128,温氏单位、尿,淀粉酶,256,温氏单位、提示为本病（严重时,淀粉酶,与病情轻重不成正比）,*,血钙低于,1.88mmol,/L,，预后不良,*,血糖,*,腹腔穿刺、,B,超、,CT,5.,处理：保守和手术治疗：,*禁食、补液、抗休克、抗炎、抑制胰酶、解痉、保胎,*手术：指征保守无效手术、伴腹膜炎、坏死积脓、穿孔、（清除、引流、造瘘）,四、妊娠合并肠梗阻,五、妊娠合并消化道穿孔,产科急诊,产 科 出 血,1,、不全流产,2,、宫外孕,3,、前置胎盘,4,、胎盘早裂,5,、胎膜早破伴特殊类型的胎位不正、脐带脱垂,6,、胎盘异常（帆状胎盘、血管前置）,7,、子宫破裂,8,、羊水栓塞,9,、产后出血（,4T,）,10,、失血性休克,11,、,DIC,（凝血功能障碍）,产 褥 感 染,1,、绒毛膜羊膜炎,2,、子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腹膜炎、血拴性静脉炎、感染性休克,胎 儿,1,、妊娠期肝内胆汁淤积症,2,、宫内感染,3,、胎儿宫内窘迫,4,、死胎,孕早期出血的急诊诊断流程,孕早期出血,评估出血情况,急性、严重的出血,建立静脉通道,血液流变学检查,凝血功能检查等,交叉合血,监测生命体征,按产科休克处理,诊断,病史,妇检,实验室,流产,异位妊娠,葡萄胎,胚胎植入出血,阴道感染,子宫内膜异位,肿瘤、损伤,宫颈息肉,尿路，直肠疾病,出血较多,腹痛,阴道出血,腹痛,多在,10W,以内,阴道出血,部分有妊娠,高血压疾病表现,甲状腺功能亢进,腹痛,出血在排卵后,1,周,出血少，时间短,无腹痛,有特殊的,病史,仔细询问,病史可鉴别,阴道出血,宫颈口情况,(,开,/,闭，妊娠组织,),子宫大小,触痛,附件包块或增厚,子宫大小正常,子宫与停经月份相符或明显增大,本次月经后,4,周,子宫正常大,阴道检查,尿道,直肠,相关检查,妊娠实验,(+),B,超,妊娠实验,(+),后穹隆穿刺,腹腔镜,B,超“雪花状”改变,hCG,明显升高,妊娠实验,(,),活检,细菌学检查,膀胱镜,直肠镜,围产期急诊出血的原因,产前出血,产时出血,产后出血,早 期,晚 期,早 期,晚 期,流产,前置胎盘,子宫破裂,宫缩乏力,宫缩乏力,异位妊娠,胎盘早剥,子宫内翻,胎盘滞留,胎盘滞留,滋养叶细胞疾病,血管前置,胎盘植入,撕伤,复旧不良,阴道宫颈病变,阴道宫颈病变,血管前置,血肿,感染,生殖道创伤,生殖道创伤,手术助产,凝血功能障碍,发病相关因素,腹 痛,阴道出血,子 宫,B,超检查,胎盘检查,重型胎盘早剥,常合并妊娠高血压疾病与外伤,剧烈,内或外出血，全身情况与出血量不成正比,硬如板状，子宫较妊娠月份大,有胎盘后血肿,胎盘早剥处有血块压迹,前置胎盘,经产妇多见,无,外出血，全身情况与出血量成正比,软，子宫与妊娠月份一致,胎盘位于子宫下段或宫颈内口,胎膜破口距胎盘边缘,7cm,先兆子宫破裂,有梗阻性分娩或剖宫产史,随宫缩阵发性加剧,少量阴道出血，可有血尿,病理性缩复环，子宫下段有触痛,无特殊变化,无特殊变化,胎盘早剥、前置胎盘及子宫破裂的鉴别诊断,出血量的估计,出血量的估计方法,称重法：失血量（血液比重为,1.05g=1ml,）,容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量,面积法：血湿面积按,10cmX10cm=10ml,休克指数（,SI,）,=,脉率,/,收缩压,SI0.5,血容量正常,0.5-1 1,失血,30-50%1500-2500ml,失血的评估,血红蛋白：,1g=400ml,RBC,下降,100,万，,Hb,下降,3g,休克的程度：轻度失血,20%,中度失血,20-40%,重度失血,40%,目测法：不准确,应在估计血量的基础上乘,1.52,倍,扩容剂的使用,扩容：,全血及血制品，晶体溶液，胶体溶液,补充血容量的多少、速度以及液体选择应根据出血量多少，患者血液动力学变化及血电解质测定结果而定,补液必须持续至血容量基本正常，休克矫正为止,右旋糖酐,40,（低分子右旋糖酐）,作用和用途：,提高血浆胶体渗透压，使血容量增加，维持血压。

用于失水、出血性、感染性休克，提高血浆胶体渗透压，增加血容量；减少血小板黏附性并抑制红细胞凝聚；减轻血液粘稠度，降低周围循环阻力；疏通微循环用于改善各种休克所致的微循环障碍，预防或消除血管内红细胞聚集和血栓形成；心绞痛、急性心肌栓塞及其他周围血管疾病等,羟乙基淀粉贷血浆（,706,代血浆）,作用和用途：,为合成的胶体物质，有较好的扩充血容量的作用用于外伤、失血、感染等引起的休克，亦可用于血拴闭塞性脉管炎,葡萄糖注射液,作用和用途：,增加人体能量，可解毒，增强心肌力量；静注高渗溶液有脱水及渗透性利尿作用用于血糖过低、心肌炎，肺、脑水肿和补充体液，降低眼压及因颅压增高引起的各种病症如：脑溢血、颅骨折、尿毒症等，也用于糖耐量试验,氯化钠,作用和用途：,补充体内钠离子与氯离子，调节体内水、电解质的平衡，维持体液正常渗透压用于因大量发汗、剧泻、呕吐等造成的脱水或大量失血与术后补液用，,0.9%,注射也可作注射用药的溶剂或稀释剂外用洗眼、洗鼻、洗伤口,葡萄糖氯化钠注射液,作用和用途：,补充体液、钠离子、氯离子及热量,复方氯化钠注射液（林格氏液）,作用和用途：,补充体液、钠、氯离子及少量钾、钙离子,白蛋白,作用和用途：,为血容量扩张剂，平衡机体渗透压，维持渗透压的功能约相当于全血浆的,5,倍。

补充机体白蛋白用于失血性休克、创伤性休克、严重烧伤、脑水肿、低白蛋白血症、肾病及胆汁性肝硬化等,出血性休克的扩容治疗,胶体的使用有争论：,Scherhout(1998),用胶体与晶体相比，死亡率高,4%,Cochrane,数据库资料表明：用白蛋白治疗非孕妇女休克与晶体相比，死亡率高,6%,Bonner(2000),认为液体复苏时最好是晶体加血,出血性休克的扩容治疗,最初,15-20,分快速输入,1000ml,晶体液，第一时输入,2L,，,无改善,输血,Hb,降至,7g,、,Hct,24%,输血,出血性休克的扩容治疗,失血,20%,，可用晶体或右旋糖酐,失血,20-40%,晶体：胶体：血,=3,：,1,：,0.5,失血,41-80%,晶：胶：血,=3,：,1,：,0.5-1.5,胶体不超过,30,毫升,/,公斤,出血性休克的扩容治疗,晶体液的选择：,0.9%,氯化钠,:,含氯高，限用,1500-2000ml,林格氏液：含电介质及渗透液同血浆，但不能纠酸,含钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液及乳酸钠林格氏液可补容纠酸,出血性休克的扩容治疗,血及成分的补充：,严重失血低血容量者用全血保存期为,40,天,输入的,RBC70%,至少可维持,24,h,全血可补充许多的凝集因子，尤其是纤维蛋白元纤维蛋白元并又可扩容,1,单位的全血可增加,Hct3-4%,紧急出血可自家输血,出血性休克的扩容治疗,指征 内容 效果,全血（,450ml,）,症状性贫血，所有的成分,Hct3-4%/u,大量失血,RBC(250ml),症状性贫血,RBC,Hct3-4%/u,FFP,新鲜冻干 不稳定及稳定,纤维蛋白元,血浆（,250ml,）,凝集因子的丢失 所有凝集因子,150mg/u,及其它因子,冷沉淀物 低纤维蛋白元,VIII,因子，,Cryoprecipitate,血症,Vwf,供选择的凝集因子,VIII,(50ml)XIII,因子纤维蛋白元,血小板 血小板减少血小板,血小板,5000-8000/ul/u,（,50ml/u,）,的出血,出血性休克的扩容治疗,失血量,1,，,000,毫升以内，可以通过补液保持生命体征及外周血流灌注的稳定,失血量达,1,，,000,毫升以上时（约占体内总血容量,20%,）血压,，脉率,，,应迅速补全血以增加循环血容量,出血性休克的扩容治疗,失血量达,1,，,500,毫升（约占体内总血容量,30%,），收缩压降至,50,毫米汞柱，出现口渴，呼吸加深加快，脉搏快而弱，应输全血和晶体溶液，补充血容量同时纠正细胞外液浓缩,出血性休克的扩容治疗,如果失血量,2,000,毫升，临床上表现为血压测不到，脉快弱甚至不能触及，少尿甚至无尿此时必须快速输入全血，在短时间内补足血容量,出血性休克的扩容治疗,急性出血性休克同时应以晶体、胶体溶液,?,扩容，但忌单纯应用无盐晶体溶液,防止大量输血后病毒性肝炎、低体温、防止枸椽酸钠中毒、高血钾、成人呼吸窘迫综合征、酸中毒、凝血因子缺乏和输血反应发生,出血性休克的扩容治疗,输血前应严格筛查血制品，核对血型，输血时注意补充钙剂、碱性溶液及适当配伍肾上腺皮质激素,结束语,母婴安全、宝宝健康是每一个产科医务工作者的目标和责任，愿我们携手共进，为提高产科质量不懈努力,谢谢,2010.03.22.,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。

能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A,HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B,HB,）1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。