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综合医院评审概述课件.ppt

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    • 综合医院评审概述综合医院评审概述第二轮医院评审概述￿ ￿综合医院评审概述 一、我国医院评审历史一、我国医院评审历史 1989 198919981998 2005 2005 2011 2011雏形期雏形期实践期实践期休整期休整期复苏期复苏期发展期发展期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿改革开放以来,我国医院评审经历了五个改革开放以来,我国医院评审经历了五个典型的阶段:典型的阶段:第一周期第一周期第二周期第二周期综合医院评审概述 中国医院评审中国医院评审- -雏形期雏形期19871987年年1111月月7 7日全国日全国““文明医院文明医院””建设研讨会在浙江宁建设研讨会在浙江宁波召开波召开科学化、标准化、常规化、规范化科学化、标准化、常规化、规范化于宗河:于宗河:要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞陈敏章:陈敏章:我国的文明医院评比,实质上是我国医院评我国的文明医院评比,实质上是我国医院评审工作的起源,构成了我国医院评审工作的雏形审工作的起源,构成了我国医院评审工作的雏形综合医院评审概述 中国医院评审中国医院评审- -实践期实践期19891989年年8 8月份在北京召开的全国医政工作会议上,审议月份在北京召开的全国医政工作会议上,审议通过了医院评审基本标准。

      通过了医院评审基本标准积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面《《关于实施关于实施“医院分级管理(试行草案)医院分级管理(试行草案)”的通知的通知》》1989.11.291989.11.29《《医疗机构基本标准(试行)医疗机构基本标准(试行)》》1994.9.21994.9.2《《医疗机构评审标准医疗机构评审标准》》1994.9.21994.9.2《《医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程》》1994.9.51994.9.5《《医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审办法和评审标准实施细则》》1995.7.21《《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》》1996-11-05 综合医院评审概述 评审工作中出现不少问题评审工作中出现不少问题￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿严重程度严重程度问题问题很严重很严重￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿与严重与严重￿￿￿￿￿￿￿￿有,有,但不严重但不严重没有没有浮夸、弄虚作假浮夸、弄虚作假5.057.036.2形式主义形式主义6.352.837.2评审后工作滑坡评审后工作滑坡4.738.050.8占比占比综合医院评审概述 中国医院评审中国医院评审- -休整期休整期19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了《《关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知》》,决定暂,决定暂停医院评审工作停医院评审工作. .医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用,我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展,医院管作用,我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展,医院管理进一步规范化,标准化,同时为实行医疗卫生全行业管理理进一步规范化,标准化,同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。

      奠定了坚实的基础在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调,评审如何更有利于卫生区卫生服务的发展相衔接、相协调,评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索综合医院评审概述 中国医院评审中国医院评审- -复苏期复苏期2005.32005.3《《医院管理评价指南(试行)医院管理评价指南(试行)》》2005-20092005-2009开展了开展了““医院管理年活动医院管理年活动””2008-2009“2008-2009“医疗安全百日专项检查医疗安全百日专项检查””2008.52008.5《《医院管理评价指南(医院管理评价指南(20082008版)版)》》2009.52009.5《《“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动方案活动方案》》各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过部分医院试行通过ISO9000ISO9000认证或认证或JCIJCI认证认证(到(到2013.2.222013.2.22,全国有,全国有2121家医疗机构通过家医疗机构通过JCIJCI认证)认证)综合医院评审概述 1997年、年、2010年全国医院构成情况年全国医院构成情况综合医院评审概述 •自自2011年以来,全国晋升三级的年以来,全国晋升三级的240多家医院中,多家医院中,一半左右为县级医院,有些一半左右为县级医院,有些10万人口的县就配置一万人口的县就配置一家家“三甲三甲”医院,甚至乡镇卫生院也挂上医院,甚至乡镇卫生院也挂上“三甲三甲”。

      ￿•2011年年3月,浙江省卫生厅公布的新一轮月,浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲三甲”医院名单,全省医院名单,全省21家医院被新定为三甲家医院被新定为三甲•东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升“三甲三甲”￿综合医院评审概述 综合医院评审概述 •ISO9000ISO9000的重要管理原则之一:的重要管理原则之一:““以顾客为中以顾客为中心心…………组织依存于其顾客因此,组织应理解组织依存于其顾客因此,组织应理解顾客当前的和未来的需求,满足顾客要求并争顾客当前的和未来的需求,满足顾客要求并争取超越顾客期望取超越顾客期望”” •我国自我国自20002000年开始在医疗领域引入年开始在医疗领域引入ISO9000ISO9000认认证,证,2003-20062003-2006年是认证的高峰期,之后逐渐年是认证的高峰期,之后逐渐减少,被减少,被JCIJCI认证所取代认证所取代综合医院评审概述 我国已通过我国已通过JCI认证的医院名单认证的医院名单及通过认证时间及通过认证时间综合医院评审概述 •2012年年6月月25日,卫生部办公厅下发了日,卫生部办公厅下发了《《关于规关于规范医院评审工作的通知范医院评审工作的通知》》•科学规划科学规划“十二五十二五”期间医疗机构设置,防止医院期间医疗机构设置,防止医院争级上等争级上等•开展开展2011年以来新增三级医院的评审年以来新增三级医院的评审“回头看回头看”::2010年年12月月31日后评审新增的三级医院,省日后评审新增的三级医院,省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识标识,已发给的要立即收回。

      已发给的要立即收回￿综合医院评审概述 2011.4.22 2011.4.22 《《三级综合医院评审标准(三级综合医院评审标准(20112011年版)年版)》》2011.9.212011.9.21《《医院评审暂行办法医院评审暂行办法》》(取代(取代19951995年的年的《《医医￿￿ ￿￿疗机构评审办法疗机构评审办法》》))2011.12.232011.12.23《《三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则》》2011.12.302011.12.30《《二级综合医院评审标准(二级综合医院评审标准(20122012年版)年版)》》2012.5.212012.5.21《《二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则》》第二轮医院评审的标志第二轮医院评审的标志￿ ￿中国医院评审中国医院评审- -发展期发展期综合医院评审概述 二、各二、各级医院的任医院的任务和功能和功能 我国医院分为三级:我国医院分为三级:•一级医院一级医院是向一个社区是向一个社区( (人口一般在人口一般在1010万以万以下下) )提供基本医疗、预防、保健和康复服务提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构。

      的基层医疗机构•乡镇卫生院、街道医院和部分具备一定规模乡镇卫生院、街道医院和部分具备一定规模的职工医院等的职工医院等综合医院评审概述 二、各二、各级医院的任医院的任务和功能和功能•二级医院二级医院是向含有多个社区的地区是向含有多个社区的地区( (人口一般人口一般在数十万左右在数十万左右) )提供医疗为主,兼顾预防、保提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务健和康复医疗服务, ,并承担一定教学和科研任并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构务的综合或专科的地区性医疗机构•县级综合医院、部分大型职工医院和多数市县级综合医院、部分大型职工医院和多数市级综合与专科医院等级综合与专科医院等综合医院评审概述 二、各二、各级医院的任医院的任务和功能和功能•三级医院三级医院是向含有多个地区的区域是向含有多个地区的区域( (人口一般在百人口一般在百万以上万以上) )提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务防、保健和康复服务, ,并承担相应的高等医学院校并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的综合或专科区域型医疗机构;教学和科研任务的综合或专科区域型医疗机构;是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构。

      技术中心,是国家高层次的医疗机构•地级市以上综合医院、高等医学院校大型附属医地级市以上综合医院、高等医学院校大型附属医院、部分大型职工医院等院、部分大型职工医院等综合医院评审概述 二、各二、各级医院的任医院的任务和功能和功能•原规定:原规定:每级分为甲、乙、每级分为甲、乙、丙丙三个三个等次,其中三级增设等次,其中三级增设特等特等•新规定:新规定:各级医院评审各级医院评审结论结论分为甲分为甲等、乙等、不合格等、乙等、不合格综合医院评审概述 二、各二、各级医院的任医院的任务和功能和功能￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿三级特等医院条件三级特等医院条件•医院对建设成绩卓著其总体水平居国内领先行列部分专业医院对建设成绩卓著其总体水平居国内领先行列部分专业能体现国际或当代医学发展水平,完全达到三级甲等医院标准能体现国际或当代医学发展水平,完全达到三级甲等医院标准的要求,另外还应达到以下要求:的要求,另外还应达到以下要求:•1.各临床学科综合水平在国内处领先地位,能接受其他三级医各临床学科综合水平在国内处领先地位,能接受其他三级医院的转诊院的转诊•2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。

      至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响•3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心•4.在同一评审周期内,承担在同一评审周期内,承担2-3项部级以上科研究项目,至少项部级以上科研究项目,至少获一项二级以上国家级科研成果奖获一项二级以上国家级科研成果奖•5.能培训主治医师以上的进修人员,并具备培养博士和博士后能培训主治医师以上的进修人员,并具备培养博士和博士后的能力综合医院评审概述 三、第二三、第二轮医院医院评审简介介(一)医院评审的概念(一)医院评审的概念医院评审医院评审是指医院根据医疗机构基本标准是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价和医院评审标准,开展自我评价, , 持续持续改进医院工作改进医院工作, ,并接受卫生行政部门对其并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程以确定医院等级的过程 综合医院评审概述 医院评审的有关文件医院评审的有关文件序号序号文件名称文件名称状态状态1三级综合医院评审标准、实施细则(三级综合医院评审标准、实施细则(2011年版)年版)已发布已发布2二级综合医院评审标准、实施细则(二级综合医院评审标准、实施细则(2012年版)年版)已发布已发布3三级心血管医院评审标准三级心血管医院评审标准已发布已发布4三级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准已发布已发布5三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准已发布已发布6三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准已发布已发布7三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准已发布已发布8三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准已起草完毕,待发布已起草完毕,待发布9三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准已起草完毕,待发布已起草完毕,待发布10三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准已起草完毕,待发布已起草完毕,待发布11急救中心、站评审标准急救中心、站评审标准已完成初稿已完成初稿综合医院评审概述 (二)(二)评审原原则与方与方针评审原则:评审原则: 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针:评审方针: 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心综合医院评审概述 (三)(三)评审目的目的•通过医院评审,促进构建通过医院评审,促进构建目标明确、布目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率明、功能完善、富有效率的的医疗服务体医疗服务体系系,对医院实行科学化、规范化、标准,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

      化分级管理综合医院评审概述 (四)(四)评审对象象•各级各类医院均应当遵照本办法参加评审各级各类医院均应当遵照本办法参加评审•医院在规定期限内没有申请评审的,卫生行政医院在规定期限内没有申请评审的,卫生行政部门应当要求其在部门应当要求其在1515个工作日内补办申请手续;个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请 综合医院评审概述 (五)(五)评审标准准•各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订￿•省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵循循““内容只增不减,标准只升不降内容只增不减,标准只升不降””的原则,的原则,适当调整标准并报卫生部备案适当调整标准并报卫生部备案综合医院评审概述 (六)(六)评审组织•卫生行政部门:医院评审委员会或评审工作领卫生行政部门:医院评审委员会或评审工作领导小组•上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。

      工作监督和指导•评审组织:评审组织:——在卫生行政部门领导下,具体负责医院评在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构审的技术性工作的专门机构 ——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构门委托的适宜第三方机构综合医院评审概述 (七)(七)评审办法法•周期性评审:周期性评审: 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审•不定期重点检查:不定期重点检查: 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查的检查和抽查 综合医院评审概述 书面评价书面评价周期性周期性评审1医疗信息统计评价医疗信息统计评价2现场评价现场评价3社会评价社会评价4综合医院评审概述 书面面评价价￿ ￿•评审申请材料;评审申请材料; •不定期重点评价结果及整改情况报告;不定期重点评价结果及整改情况报告; •接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;技术评估等的评价结果; •接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;评价控制组织检查评价结果及整改情况; •省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

      省级卫生行政部门规定的其他内容和项目1综合医院评审概述 医医疗信息信息统计评价价￿ ￿•各年度出院患者病案首页等诊疗信息;各年度出院患者病案首页等诊疗信息; •医院运行、患者安全、医疗质量及合理用医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;药等监测指标; •利用疾病诊断相关分组(利用疾病诊断相关分组(DRGsDRGs)等方法评)等方法评价医院绩效;价医院绩效; •省级卫生行政部门规定的其他内容和项目省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2综合医院评审概述 •2011.7.28《《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知)开展医院评价工作的通知》》:尽:尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报,提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量,报,提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量,并将并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一,逐步加大疗质量进行客观定量评价的重要手段之一,逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

      量化评价方法在医院评审中所占的比例￿综合医院评审概述 现场评价价￿ ￿•医院基本标准符合情况;医院基本标准符合情况; •医院评审标准符合情况;医院评审标准符合情况; •医院围绕以病人为中心开展各项工作的医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;情况; •与公立医院改革相关工作开展情况;与公立医院改革相关工作开展情况; •省级卫生行政部门规定的其他内容;省级卫生行政部门规定的其他内容;3综合医院评审概述 社会社会评价价￿ ￿•地方政府开展的医疗机构行风评议结果;地方政府开展的医疗机构行风评议结果; •卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;构开展的患者满意度调查结果; •省级卫生行政部门规定的其他内容和项目省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 4综合医院评审概述 不定期重点不定期重点检查•评审周期内,卫生行政部门应当组评审周期内,卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价,分值应当不进行不定期重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分的低于下次周期性评审总分的30%30%。

      综合医院评审概述 (八)(八)评审申申请 医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前3 3个月个月可以向有评审权的卫可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料:生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料:      1.1.医院评审申请书;医院评审申请书;      2.2.医院自评报告;医院自评报告;      3.3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;指导结果及整改情况;      4.4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息;映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息;      5.5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料省级卫生行政部门规定提交的其他材料综合医院评审概述 医医院院在在提提交交评评审审申申请请材材料料前前,,应应当当开开展展不不少少于于6 6个个月月的的自评工作自评工作综合医院评审概述 (九)(九)评审结论• 甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格•甲等、乙等医院,由省级卫生行政部门发给卫甲等、乙等医院,由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

      生部统一格式的等级证书及标识 •等级证书的有效期与评审周期相同等级证书等级证书的有效期与评审周期相同等级证书有效期满后,医院不得继续使用该等级证书有效期满后,医院不得继续使用该等级证书综合医院评审概述 •卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为““不合格不合格””的医院下达的医院下达整改通知书,给予整改通知书,给予3-63-6个月的整改期个月的整改期 •医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内向卫生行政部门申请个工作日内向卫生行政部门申请再次评审,再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合格再次评审结论分为乙等或者不合格 •医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格不合格 •再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当情况,适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别;有违法违规行为的,;有违法违规行为的,依法进行相应处理依法进行相应处理 综合医院评审概述 •医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格的,卫生行政部的,卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院门给予医院法定代表人或者主要负责人法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分行政处分或者纪律处分。

      综合医院评审概述 (十)中止评审(十)中止评审 医院在评审过程中有下列情形之一的,应医院在评审过程中有下列情形之一的,应中止评审:中止评审:      1.1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;法调查核实的;      2.2.违反评审纪律,采取不规范行为,影响评违反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;      3.3.省级卫生行政部门规定的其他情形省级卫生行政部门规定的其他情形 综合医院评审概述 医院在评审过程中有下列情形之一的,应医院在评审过程中有下列情形之一的,应终止评审终止评审,,直接直接判定评审结论为不合格判定评审结论为不合格:: 1.1.提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;等弄虚作假行为的; 2.2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的;并提供明确线索,已经查实的; 3.3.借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的; 4.4.存在医院评审标准中规定的存在医院评审标准中规定的““一票否决一票否决””情况的;情况的; 5.5.省级卫生行政部门规定的其他情形。

      省级卫生行政部门规定的其他情形 (十)中止评审(十)中止评审综合医院评审概述 违规处理违规处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,卫医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,卫生行政部门应当生行政部门应当撤销原评审结论,取消评审等撤销原评审结论,取消评审等次,并收回证书和标识次,并收回证书和标识:: 1.1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的;存在重大缺陷的; 2.2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的;经查实在接受评审过程中弄虚作假的; 3.3.拒不配合评审工作的;拒不配合评审工作的; 4.4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的;口支援任务的; 5.5.未按照第四十二条的规定,提前申请评审的;未按照第四十二条的规定,提前申请评审的; 6.6.省级卫生行政部门规定的其他情形省级卫生行政部门规定的其他情形 综合医院评审概述 (十一)(十一)评审周期周期•医院评审周期为医院评审周期为4 4年年 •新建医院在取得新建医院在取得《《医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证》》,,执业执业满满3 3年年后方可申请首次评审。

      后方可申请首次评审 •医院设置级别发生变更的,应当在变更后执医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业业满满3 3年年方可按照变更后级别申请首次评审方可按照变更后级别申请首次评审 综合医院评审概述 •2011.5.17《《卫生部关于开展优质医院创建卫生部关于开展优质医院创建工作的通知工作的通知》》::•在全国范围内开展在全国范围内开展“以病人为中心,以保障安以病人为中心,以保障安全,提升质量,改善服务,提高效率为主题全,提升质量,改善服务,提高效率为主题”的优质医院创建工作的优质医院创建工作•从本方案发布至从本方案发布至2012年年12月,在全国范围月,在全国范围内创建内创建100所所“国家级优质医院国家级优质医院”、、300所所“区域优质医院区域优质医院”和和500所所“优质县医院优质县医院”十二)(十二)优质医院建医院建设综合医院评审概述 国家级优质医院条件:国家级优质医院条件:•落实医改相关任务、目标;落实医改相关任务、目标;•执行卫生相关政策法规;执行卫生相关政策法规;•通过或达到三级甲等医院标准;通过或达到三级甲等医院标准;•提供疑难重症服务;提供疑难重症服务;•带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升;带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升;•承担医学教育;承担医学教育;•开展医学研究,带动科技发展。

      开展医学研究,带动科技发展综合医院评审概述 遴选原则与评审标准遴选原则与评审标准遴选原则:遴选原则:科学评价、分批审定、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿部省联动、统一标准评审标准评审标准 惠民措施与惠民措施与就医体验就医体验资源利用效率与资源利用效率与医药费用控制医药费用控制区域辐射区域辐射疑难危重症医疗服务疑难危重症医疗服务与医疗服务持续改进与医疗服务持续改进学科建设与学科建设与重点专科重点专科医务人员积极性与医务人员积极性与医院文化建设医院文化建设科研与质量科研与质量综合医院评审概述 评审方法评审方法Diagram 2Diagram3医疗服务监管网络医疗服务监管网络学科建设学科建设科研教学科研教学管理管理医疗与护理医疗与护理公立医院改革公立医院改革专项工作专项工作针对性重点问题针对性重点问题经济运营状况经济运营状况￿ ￿Diagram 2Diagram 3日常监测日常监测与评价与评价￿ ￿专业机构专业机构审计审计专项检查专项检查实地评审实地评审综合医院评审概述 •第一阶段:初评推荐第一阶段:初评推荐 (标准、推荐条件、数量)(标准、推荐条件、数量)•第二阶段:培育建设第二阶段:培育建设 (引导候选医院落实建设项目、建(引导候选医院落实建设项目、建￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿设依据、监测方法)设依据、监测方法)•第三阶段:终审遴选第三阶段:终审遴选 (终审依据、分批分步实施)(终审依据、分批分步实施)综合医院评审概述 评审程序评审程序• 专项指指标• DRGs及及单病病种种质量量评价价结果果• 审查资料料• 各省各省区区市市依据初依据初评成成绩排名排名顺序序推荐推荐• 部部属属部管部管医医院直接列院直接列入入• 专家家组实地地评审• 聘聘请专业会会计师事事务所所审计医医院院经济运运营状状况况书面评审书面评审• 专家家组介介绍、集体、集体讨论• 按排名形按排名形成建成建议名名单初审推荐初审推荐 实地评审实地评审 会议评审会议评审 终审确定终审确定 领导小组领导小组终审确定终审确定并公布国并公布国家重点医家重点医院名单院名单综合医院评审概述 1.评审的理念创新体现以病人为中心的服务理念;评审是一个动态与循证的过程;关注医院管理的系统改进;考核医院的整体服务能力与水平;( (十三十三) )第二轮医院评审的创新点第二轮医院评审的创新点综合医院评审概述 2.评审的内容创新——强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线,体现病人的权益。

      3.评审的体制创新——政府主导,引入第三方评价机构;增加患者体验与满意度评价综合医院评审概述 4.评审的机制创新长效监测机制初步建立对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析;综合医院评审概述 5.评审的方法创新——以病人为中心的追踪检查法,专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平6.评审的实践创新——是医院全面贯彻落实各种法律规范的实践与探索综合医院评审概述 四、第二轮医院评审标准简介综合医院评审概述 标准准设置置Ø标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条条((69节节356条)条)标准与监标准与监测指标测指标 Ø第第1-61-6章共章共6767节节342342条条((63节节321条)条)636636款款标准,标准,其其中设立中设立““核心核心条目条目””共共4848条条((33条)条),用,用“★”“★”表达表达;;Ø第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标,共条监测指标,共2 29 9条综合医院评审概述 名称名称节节条条款款核心条目核心条目(重点(重点★★))第一章第一章  坚持医院公益性坚持医院公益性/              医院功能与任务医院功能与任务631/2733/2933/294/3第二章第二章  医院服务医院服务833/3738/4838/485/3第三章第三章  患者安全患者安全102526/2626/264/6第四章第四章  医疗质量安全管理与医疗质量安全管理与              持续改进持续改进27/23163/141379/322379/32227/13第五章第五章  护理管理与质量持续护理管理与质量持续              改进改进5/30/3153532/1第六章第六章  医院管理医院管理1160107/105107/1056/7合计合计67/63342/321636/583636/58348 / 33￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿三三/ /二级医院标准设置二级医院标准设置综合医院评审概述 标准准类别1 1、、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三适用于所有三/ /二二级综合医院级综合医院。

      2 2、、核心标准项目核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全,为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为与患者权益的标准,列为““核心(重点)标准核心(重点)标准””3 3、、可选标准项目可选标准项目 是指可能由于区域卫生规划与医院功是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目目,而不能由医院自行决定即可开展的项目 综合医院评审概述 结果表达果表达AA-优秀优秀BB-良好良好CC-合格合格DD-不合格不合格EE-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目任务未批准的项目,或同意不设置的项目综合医院评审概述 3.9.1.1有有主主动动报报告告医医疗疗安安全全(不不 良良 )事事件件的的制制度度与与工工作作流流程程(★★)【【C】】1.有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训。

      有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训 2.有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全(不良)事件医疗安全(不良)事件3.每百张床位年报告每百张床位年报告≥10件4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%B】】符合符合“C”,并,并1.有指定部门统一收集、核查、上报有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全医疗安全(不良)(不良)事件事件2.对对医疗安全医疗安全(不良)(不良)事件事件有分析,采取防范措施有分析,采取防范措施3.每百张床位年报告每百张床位年报告≥15件4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%A】】符合符合“B”,并,并1.建立建立院内网络院内网络医疗安全(不良)事件医疗安全(不良)事件直直报报系统及系统及数据库2.每百张床位年报告每百张床位年报告≥20件3.提高提高安全(不良)事件安全(不良)事件报告系统的敏感性报告系统的敏感性以三级医院标准为例以三级医院标准为例综合医院评审概述 4.1.1.1有有健健全全的的质质量量管管理理体体系系,,院院长长是是第第一一责责任任人。

      人      【【C】】1.医医院院质质量量管管理理组组织织主主要要包包括括::医医院院质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会、、各各质质量量相相关关委委员员会会、、质质量量管管理理部部门门、、各各职职能能部部门门、、科科室室质质量量与与安安全全管管理理小组等2.有有医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构图图,,能能清清楚楚反反映映医医院院质质量量管管理理组组织织结结构构,,体现院长是第一责任人体现院长是第一责任人3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进B】】符合符合“C”,并,并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理专职部门或专人负责医疗质量与安全管理2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议,有记录各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议,有记录3.院院领领导导、、各各部部门门负负责责人人在在质质量量与与安安全全管管理理及及持持续续改改进进措措施施执执行行过过程中起到领导作用程中起到领导作用A】】符合符合“B”,并,并1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。

      依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力2.医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构及及职职能能分分工工体体现现决决策策、、控控制制与与执执行行三三个个层层次综合医院评审概述 等次标准要求等次标准要求项目目类别第一至六章基本第一至六章基本标准准其中:核心其中:核心标准准C级B级A级C级B级A级甲甲￿ ￿等等≥≥90%≥≥60%≥≥20%100%≥≥70%≥≥20%乙乙￿ ￿等等≥≥80%≥≥50%≥≥10%100%≥≥60%≥≥10%综合医院评审概述 标准条款的性准条款的性质结果果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格持续改进,持续改进,成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果￿ ￿有机制有机制,且能且能有效执行有效执行仅有制度或规仅有制度或规章,未执行章,未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无综合医院评审概述 PDCA循循环简介介“PDCA”“PDCA”循环管理法,是由美国质量管循环管理法,是由美国质量管理专家戴明发明、被广泛使用的全面质量理专家戴明发明、被广泛使用的全面质量管理方法,因而也叫管理方法,因而也叫“ “戴明循环法戴明循环法” ”。

      P(Plan)——P(Plan)——计划计划￿ ￿D(do)——D(do)——实施实施￿￿ ￿￿C(check)——C(check)——检查、控制检查、控制 A(action)——A(action)——行动、处理行动、处理综合医院评审概述 PDCA循循环简介介 P 计划计划D 实施实施A 处理处理C 检查检查1 1找问题找问题2 2找原因找原因3 3确定目标确定目标4 4改进计划改进计划5 5实实 施施6 6检检 查查7 7巩固成果巩固成果8 8处理处理遗留问题遗留问题四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤综合医院评审概述 •大环套小环,互相促进大环套小环,互相促进l阶梯式运行,步步提高阶梯式运行,步步提高A PC DA PC DA PC DA PC DA PC DA PC DA PC DA PC D维维 持持改改善善改改善善 PDCAPDCA循环简介循环简介综合医院评审概述 标准设计标准设计Ø在总结第一轮医院评审的基础上;Ø在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上;Ø在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上;Ø在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上;Ø借鉴国际医院评审标准和经验;Ø借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验;综合医院评审概述 标准设计标准设计 1.突出医药卫生体制改革与公立医院突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容:改革的主要内容:坚持公益性;坚持公益性;￿建立服务体系;建立服务体系;加强运行管理;加强运行管理;￿加强内部管理;加强内部管理;基本用药;基本用药;￿应急管理;应急管理;实施对口支援;实施对口支援;￿住院医师规培;住院医师规培;调动医务人员积极性。

      调动医务人员积极性综合医院评审概述 标准设计标准设计2.突出依法执业、规范诊疗:突出依法执业、规范诊疗:机构准入;机构准入;人员准入;人员准入;技术准入;技术准入;装备准入;装备准入;各专业的相关诊疗规范各专业的相关诊疗规范综合医院评审概述 标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规体现相关的法律、法规、规章和规范精神:范精神:改善服务质量;改善服务质量;院务公开;院务公开;财务管理;财务管理;信息化建设;信息化建设;……综合医院评审概述 标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作:管理要求、体现岗位职责与职能协调协作:凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效;整改、落实、成效;凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作;协作;安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题综合医院评审概述 标准设计标准设计5.突出质量管理、患者安全:突出质量管理、患者安全:质量管理的章节占三分之二以上;质量管理的章节占三分之二以上;患者安全独立成章;患者安全独立成章;鼓励不良事件无责报告;鼓励不良事件无责报告;……综合医院评审概述 标准设计标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益体现以人为本、尊重患者权益的理念的理念诊疗知情同意;诊疗知情同意;实验知情同意;实验知情同意;投诉管理;投诉管理;患者参与医疗安全;患者参与医疗安全; ……综合医院评审概述 标准特点标准特点7.体现以评促建、以评促改、评建结合原体现以评促建、以评促改、评建结合原则,避免弄虚作假和评审后滑坡,设计则,避免弄虚作假和评审后滑坡,设计了不定期重点检查和日常的统计上报、了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施,建立社会评价制病历首页采集等措施,建立社会评价制度等。

      度等综合医院评审概述 标准设计标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等设、避免拼硬件、突击重复建设等情况9.提高科学管理水平,加强集体领导,提高科学管理水平,加强集体领导,集体决策,体现民主管理集体决策,体现民主管理综合医院评审概述 标准设计标准设计10.体现体现“三个转变三个转变”、、“三个提高三个提高”的要求:的要求:三个转变三个转变:在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;信息化管理;在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平设转向扩大分配、提高医务人员收入水平综合医院评审概述 标准设计标准设计三个提高三个提高:提高效率,通过资源纵向流动提升服务体提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

      实调动医务人员积极性综合医院评审概述 谢谢聆听!综合医院评审概述 。

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