常熟市江苏凯隆铝业有限公司 铝棒铸造爆炸4人死亡事故调查报告.pdf

1 - 附件 常熟市江苏凯隆铝业有限公司 “1031”较大爆炸事故调查报告 2019 年 10 月 31 日 16 时 05 分许， 常熟市支塘镇工业园 区江苏凯隆铝业有限公司熔铸车间在铝棒铸造过程中发生 一起爆炸事故，造成 4 人死亡，2 人重伤，直接经济损失约 817.1 万元 根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条 例（国务院令 493 号）等有关法律法规，苏州市政府成立 了苏州常熟市江苏凯隆铝业有限公司“1031”较大爆炸事故 调查组（以下简称：事故调查组），市政府副秘书长沈志栋 任调查组组长，市应急、公安、总工会、消防救援支队和常 熟市政府及相关部门负责人为成员，开展事故调查工作，并 邀请市纪委监委和市检察院派员参加 事故调查组按照“四不 放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则， 对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进 行实地勘查，并聘请专家对事故原因进行技术分析通过调 查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对 事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 - 2 - 江苏凯隆铝业有限公司（以下简称凯隆公司）成立于 2011年2月24日， 统一社会信用代码9132058156918692XU， 注册资本 16800 万元，法定代表人陈喜龙。

公司位于常熟市 支塘镇锦绣大道 52 号，厂区占地总面积 122312m2，员工总 数 235 人，内设安全科，配备专职安全管理人员 1 人主要 经营范围：铝合金锭、铝铸件、铝型材及铝制品生产加工、 销售；不锈钢、金属制品加工(不含电镀)、批发、零售等 凯隆公司 2017 年销售 10.5 亿元， 2018 年销售 15.6 亿元， 2019 年销售 19 亿元 （二）事故相关单位基本情况 苏州新世纪金帆企业管理服务有限公司（以下简称新世 纪金帆公司），成立于 2002 年 6 月 3 日，统一社会信用代 码 913205087382971624，注册资本为 500 万元人民币，法定 代表人高蓉公司位于苏州市西环路 8 号五楼，经营范围： 提供企业管理方面的技术服务、安全评价（按安全评价机构 资质证书经营） 等 公司具有安全评价机构乙级资质证书 （首 次发证：2005 年 7 月 8 日，有效期至 2020 年 6 月 30 日）， 证书编号为 APJ-(苏)-325业务范围：石油加工业，化学原 料、化学品及医药制造业，金属冶炼业该公司为凯隆公司 安全现状评价单位 （三）事故车间及设备基本情况 凯隆公司“新建 22 万 t/a 铝合金锭、 铝铸件和铝型材及铝 制品生产项目”于 2010 年 6 月立项，原计划分两期建设，其 - 3 - 中一期车间于 2016 年 5 月投入生产，二期车间厂房于 2017 年建造完成后一直闲置至今。

凯隆公司此次事故发生在一期 车间内，该车间占地面积 30445m2，为单层混凝土框架结构， 由北向南分三跨，耐火等级二级一期车间北侧是厂外道路 鼎鑫路，南侧是闲置的二期车间，东侧是空地，西侧由北向 南依次是一栋宿舍楼和 2 栋办公楼一期车间由东向西分成 两部分，东侧三跨由北向南依次为挤压车间 1、挤压车间 2、 挤压车间 3，西侧由北向南依次是熔铸车间 1、熔铸车间 2、 氧化车间和成品仓库 熔铸车间 1 由西向东依次设有 8 台天然气固定熔铝炉 （熔铝炉号依次编为 1-8#，容量均为 25 吨）及 4 套铸造设 备（每套设备含 1 台铸造机及 1 口铸造井，浇铸机及铸造井 - 4 - 依次编为 1-4#），上述设备均于 2016 年 5 月投入生产每 2 台熔铝炉配备 1 套铸造设备天然气熔铝炉、铸造机（包括 铸造盘、铸造底座、卷扬机（含 4 根钢丝绳）、铸造控制器 等）等熔炼铸造设备，均由张家港市新联成铝材设备有限公 司生产，并由该公司进行安装调试后投入使用发生事故的 3#铸造井，由混凝土砌筑，井深 11 米，井壁厚 0.25 米，井 口为 2.52.5 米的正方形，由凯隆公司根据新联成公司提供 数据组织挖建而成。

（四）铝棒生产工艺情况 熔铸车间共有员工 53 人，分 2 个班，每班分别配备 6 名炉前工、5 名铸造工及其他辅助工，车间主任任申生产 铝棒的主要原材料是纯铝锭及废铝，采用行业内广泛使用的 深井式铸棒工艺每班上工后先由炉前工操作天然气熔炉， 将原料铝材熔炼、精炼成铝液（铝液温度依不同规格铝棒在 730上下）铸造前，铸造工先将铸造模具（上部为铸造盘、 下部为铸造底座，由螺栓固定在一起）吊至铸造井升降平台 - 5 - 上，随后将固定螺栓拧开，掀起铸造盘，对盘内结晶器进行 清扫、修模、上油，再将铸造盘合上开始铸造时，先打开 冷却水阀门，对结晶器进行喷淋冷却，然后打开熔铝炉铝液 出口，将熔铝炉内静置的铝液放出，铝液经外部引流槽流淌 至铸造盘结晶器内铝液经结晶器冷却结晶成铝棒于铸造底 座之上，随后启动卷扬机牵引升降平台，使升降平台上的铸 造底座按一定的速度下降，将铝棒下拉至铸造井中，铸造井 中注有冷却水，使铝棒继续冷却，直至完全结晶铝棒铸造 过程中，需要铸造工通过调整结晶器冷却水流量或者升降平 台下降速度，确保被拉出的铝棒已经结晶成形，一旦铝棒未 经结晶成形即被拉出结晶器（俗称“拉漏”），铝液就会从结 晶器处泄露并流入铸造井内。

- 6 - - 7 - （五） 企业审批、安全评价情况 1企业审批及相关情况 凯隆公司“新建 22 万 t/a 铝合金锭、 铝铸件和铝型材及铝 制品生产项目”于2010年6月23日由常熟市发改委准予备案 - 8 - （常发改备2010438 号）2013 年 12 月 27 日，凯隆公 司收到 1#、3#、4#、5#车间常熟市公安消防大队的建设工 程竣工验收消防备案复查意见书 （苏熟公消竣复字2013 第 0028 号），同意投入使用2010 年 11 月，凯隆公司委托 环评单位编制了江苏凯隆铝业有限公司新建 22 万 t/a 铝合 金锭、铝铸件、铝型材及铝制品生产项目环境影响报告书， 并于 2010 年 12 月 16 日，获常熟市环保局审批意见“常环计 2010389 号”，同意项目建设 2015年6月20日，凯隆公司委托江苏宁大卫防检测技术 有限公司对工作场所进行了定期检测，并出具了检测报告 （编号为20156088）2017年12月30日，凯隆公司经原常熟 市安监局组织考核验收，取得安全生产标准化三级企业（有 色 ） ， 有 效 期 至 2020 年 12 月 （ 证 书 编 号 为 苏 AQB320581YSIII201800001)。

2019年3月，凯隆公司完成了 新建项目 （一期） 较大危险因素辨识及对应管控措施报告 2安全评价情况 2016 年 5 月，凯隆公司开始试生产，并委托新世纪金帆 公司对公司新建项目（一期）进行了安全现状评价，相应的 安全现状评价报告及生产安全事故应急预案于 2016 年 12 月 2 日提交至原常熟市安监局进行备案，并取得了常熟市安监 局出具的建设工程项目安全现状评价报告回执 新世纪金帆公司于 2018 年 7 月至 2019 年 5 月对凯隆公 司安全生产条件进行了定期安全评价，经调查，评价过程及 - 9 - 评价报告存在下列问题：（1）安全现状评价报告与事实严 重不符，评价报告中未列出铝棒铸造设备，凯隆公司所属行 业类别认定错误，将凯隆公司行业类别认定为 C331 结构性 金属制品制造（实际类别应为 C325 有色金属铸造）2） 未辨识出铝棒铸造过程中铝液泄漏遇水爆炸的风险3） 安全评价师数量及专业配备不到位，未按照专业标准配备冶 金及有色金属专业的安全评价师4）评价项目负责人形 同虚设，未到实际地点开展勘验工作5）安评报告内部 审核把关不严 评价报告内部审核意见中明确提出“火灾爆炸 危险性分析中除了天然气，还应分析铝合金溶液遇水发生爆 炸的内容”，但公司未根据审核意见对报告进行修改、完善。

（六）监督检查情况 1常熟市应急管理局监督检查情况2018 年 5 月底， 原常熟市安全生产监督管理局组织专家对全市 20 家冶金有 色铸造重点企业（包括凯隆公司）进行安全诊断；2018 年 9 月 11 日、10 月 17 日分别组织专家进行复查，并实施季度性 专项检查，企业对专家所提问题于 2018 年 12 月底之前全部 整改到位2019 年 3 月 21 日，常熟市应急管理局再次组织 专家对全市 60 家冶金有色铸造重点企业（包括凯隆公司） 进行安全诊断，其中对凯隆公司包括熔铸车间在内的现场生 产作业提出熔铝炉氮气扫线管涂黄色标错误等 16 条问题， 2019 年 4 月 20 日组织专家对凯隆公司进行复查，企业全部 整改完成 - 10 - 2支塘镇监督检查情况2019 年 3 月 4 日，支塘镇与 凯隆公司签订安全生产目标管理责任书和常熟市工业企业 安全生产承诺书全年组织凯隆公司参加安全生产培训和安 全生产会共计 5 次；支塘镇安监办网格安全员多次对凯隆公 司进行日常安全检查，支塘镇党委书记、副镇长也分别带队 对凯隆公司进行了日常安全检查；支塘镇委托江苏君信新华 安全科技有限公司对凯隆公司进行了隐患排查。

二、事故发生经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过 2019 年 10 月 31 日 7 时，凯隆公司熔铸车间开始上班， 车间主任任申安排生产当班作业人员共 27 人（其中铸造 工 5 人、炉前工 5 人、辅助工 17 人），由炉前工操作 3#、 5#、6#、8#四个熔铝炉（1#、2#、4#、7#熔铝炉及 1#铸造井 处于停用备用状态）对原料铝材进行加温熔融，然后由铸造 工再使用配套的 2#、3#、4#铸造井将铝液铸造成铝棒根据 任申的安排，当班 5#、6#熔铝炉炉前工是李松伟，负责铝液 熔融、精炼，配套 5#、6#熔铝炉进行生产的是 3#铸造井， 铸造工王波、王常洪，由王波带班，负责铸造3056000mm 规格的铝棒（一次铸造 16 根）通过查看现场监控视屏和 询问相关当事人，过程如下： 7:00 左右，王波和王常洪对上一班留在 3#铸造井上的 6*6 铝棒铸造磨具进行清扫、保养作业 - 11 - 7:36 左右， 王波和王常洪开始将 3#铸造井上的 6*6 铝棒 铸造模具更换成为 4*4（一次铸造 16 根铝棒，每根直径 305mm）铝棒铸造模具 7:45 左右， 王波和王常洪对新安装的 4*4 模具进行清理、 涂油作业，直至 8:15 作业完成。

随后，两人离开作业现场 7:4515:02，由于 6#熔铝炉正在准备铝液，3#铸造井作 业区域现场无作业人员 15:02 左右，王波和王常洪先后回到作业岗位，准备开 始铸造铝棒 15:06 左右，王波先打开 3#铸造井冷却水阀门（阀门位 于 3#铸造井东南侧约 2 米处），王常洪再拔出 6#熔铝炉铝 液出口的锥形堵头放出铝液，铝液经溜槽进入结晶器开始结 晶接着，王波首次调整了喷淋在结晶器上的冷却水流量和 铸造底座的下降速度，控制铝棒铸造速度（流量大小和速度 快慢企业无技术规范，依据经验操作） 铝棒铸造过程中，为了加快进度，王波分别于 15:11、 15:17、 15:43、 15:47、 15:58 五次调快了铸造底座下降速度 （通 过和以往现场监控视屏比较，王波五次调整速度平均为 7.5cm/min，正常速度在 6.0-7.0cm/min为了配合底座下降 速度，王波又于 15:22、15:33、15:53、15:55 四次错误操作 调小了冷却水流量 16:05 左右，王波蹲在 3#铸造井前观察铝棒时，铸造井 内左侧铸造盘上大量铝液流入铸造井内，发生爆炸事故发 - 12 - 生时，铸造井内冷却水约 10 米深，水面离井。