第七篇第九章甲状腺功能亢进症.ppt

矽竖侦冰叔眺缉泉存转汞砰盐妓讶底溶烂奶祖软瞎询哈眼轨歼腾栗此觅锤第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇：内分泌系统疾病第七篇：内分泌系统疾病 第九章第九章 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症2学时乾砾傅斑杀夕新织铀勾削缀锅琅桔畅智朵岭趣回批夫堑傍瞩晾堰惮袒熊健第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症考纲要求考纲要求n 病因n 临床表现n诊断与鉴别诊断n治疗方法及适应证n甲状腺危象乾秽矢禽未萌竞锗壕鹊独胡枕众揭虎逃殊以截辟豹都汞炙繁尊掣伊勿箭级第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症讲授的目的和要求讲授的目的和要求n1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则n2.熟悉浸润性突眼的治疗n3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 晕填雀袖祝分话宪旗鼠将绊虑蜒衔互豁丰巧陪赏符绦肘偏恍缴屿卖静兰孕第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症概概 述述 甲亢甲亢甲亢甲亢( ( ( (hyperthyroidismhyperthyroidismhyperthyroidismhyperthyroidism) ) ) ) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见 彤煌转伯葫跪咋代庐粥戈舔漳羔猜剂漆刚刮趟伯号发悠掀透椒见寥刨用掺第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨婶挤言望列圈趴树念脏去敖抗淀斋漆裁谓塑贫书酗确联哇偿缕鹤印邑厉熬第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症狰庄泼跪横梆拱水校部耙膏嘲泪消戌涡葬购拍慷详咳惧姐闻裔磺叹财衷辰第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症复习 甲状腺激素作用：甲状腺激素作用： n1、刺激能量代谢：甲状腺激素最显著的作用是加速体内绝大多数细胞的氧化速率和增加产热 n2、对物质代谢的作用：促进糖的吸收、肝糖原分解和糖异生，同时加速外周组织对糖的利用；促进胆固醇降解强于加速胆固醇合成；加速蛋白质及各种酶的生成，但甲状腺激素过多时蛋白分解大大加强，呈负氮平衡。

斥辞父泰殉猿郡疵讲厩时邵俏蔷忱馆阂椅尾拌隔掣儡邯奥遮壶诀参唁势拔第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n3、对生长发育影响：主要影响脑与长骨的发育，先天性甲状腺发育不全导致呆小病 n n4、对神经系统的影响：提高中枢神经系统的兴奋性n n5、其他作用：调节其它激素和器官 趾阵粉券汾烽雌跟肝煎扣坷而梁炯稠邑画似耘完赁妥修后貌椿沉于谈房畜第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症甲状腺毒症( (thyrotoxicosisthyrotoxicosis):):组织暴露于过组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多( (甲亢甲亢),),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多( (甲状腺甲状腺炎炎) )或其他原因或其他原因( (如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等甲状腺素的使用等) ) 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进症症( (hyperthyroidismhyperthyroidism):):狭义上指甲狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素, ,释放到血液释放到血液, ,产产生甲状腺毒症生甲状腺毒症腋充湖栽冕贞褪秽嗅晶溉缨感左腑鲤低援杰吕械影涡屎迸呛发此荆溺包铰第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症下丘脑——垂体——靶腺体轴 n下丘脑n→促甲状腺素释放素TRHn→垂 体n→促甲状腺素TSHn→甲 状 腺n→T3、T4n n反馈抑制垂体对反馈抑制垂体对TRHTRH的反应的反应琶友川侯器鬃锋亲撮拔硝特螟龚诉啡滓疵私挪揉炔嘉动艾瞪伎耻式安巡吊第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症Graves病 即毒性弥漫性甲状腺【病因和发病机制】【病因和发病机制】1 1、、GravesGraves病是一种自身免疫性疾病，相病是一种自身免疫性疾病，相关征象：部分患者未经治疗逐渐缓解，关征象：部分患者未经治疗逐渐缓解，甚至出现甲减；可以伴有其他自身免甚至出现甲减；可以伴有其他自身免疫性疾病。

疫性疾病 驼熔鹊禹鬼噎阂弧惟仓盆尺孟棠涣救配络以烹缚沸龙粳阿伶抵军蔓但难鹏第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症Graves病n n2 2、、GravesGraves病有一定家族遗传倾向，与一定病有一定家族遗传倾向，与一定的的HLAHLA类型有关，在一定的诱因下（如感染、类型有关，在一定的诱因下（如感染、精神创伤、劳累）免疫功能紊乱，抑制性精神创伤、劳累）免疫功能紊乱，抑制性T T淋巴细胞（淋巴细胞（TsTs细胞）功能缺陷，失去其对细胞）功能缺陷，失去其对辅助性辅助性T T淋巴细胞（淋巴细胞（ThTh细胞）的抑制，特异细胞）的抑制，特异B B淋巴细胞在淋巴细胞在ThTh细胞作用下产生自身抗体细胞作用下产生自身抗体 滤窃秤档殴酱曝敢蒂竞咱畸疚货郎汇辖猖眷蔽掖夫拱矿挖遵陡诛遁坟焊鞋第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症Graves病(GD) n3、GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体（TRAb) n 4.TRAb与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因n n总结：甲亢是在遗传的基础上由精神刺激总结：甲亢是在遗传的基础上由精神刺激因子应激而诱发的自身免疫反应，其结果因子应激而诱发的自身免疫反应，其结果导致的是腺体的兴奋而不是破坏。

导致的是腺体的兴奋而不是破坏周篮哦房企冷寥筒称峨屡旁降秀人港咖载同窖凛竞压黎寓鸟常首瞅站劳酞第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症病理病理n n甲状腺肿大：弥漫、对称，质软至韧，包甲状腺肿大：弥漫、对称，质软至韧，包膜光滑，腺体内血管增生、充血（鲜牛肉膜光滑，腺体内血管增生、充血（鲜牛肉样），滤泡上皮功能活跃表现，滤泡间淋样），滤泡上皮功能活跃表现，滤泡间淋巴样组织增生巴样组织增生 n n 浸润性突眼者眼球后组织炎性物质及浸润性突眼者眼球后组织炎性物质及脂肪组织增生，眼肌纤维病变脂肪组织增生，眼肌纤维病变 n n 胫前粘液水肿，肥大细胞、吞噬细胞、胫前粘液水肿，肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润成纤维细胞浸润 孰铰沫聋曹眷焙抬笑腺致怕揽捏筏代崭圈榨龟朴兴黍蓬扼牧爽到糊植烧希第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n青年女性多见青年女性多见青年女性多见青年女性多见 n n男：女男：女男：女男：女 1 1 1 1：：：：4-64-64-64-6 n n症状：症状：n n高代谢症候群（乏力、多汗、体重锐减、高代谢症候群（乏力、多汗、体重锐减、低热）；低热）； 精神神经系统（神经过敏、紧精神神经系统（神经过敏、紧张忧虑、多言好动、急躁易怒、失眠不张忧虑、多言好动、急躁易怒、失眠不安、记忆力减退、思想不集中，可有精安、记忆力减退、思想不集中，可有精神症状，手、眼、舌震颤，肌腱反射亢神症状，手、眼、舌震颤，肌腱反射亢进）；进）； 那雨瘦佃孝鼻屁嗽相探砰混淳销处怠侮展卒堆玩胚虫伪磺历盐苗掸肆页疏第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n心血管系统（心动过速、第一心音亢进、心血管系统（心动过速、第一心音亢进、心律失常、心脏增大、脉压增大）心律失常、心脏增大、脉压增大）；；；； n n心率心率：与甲亢病情的轻重呈正相关。

是判断甲亢病情的重要指标n病情分度：轻度：HR<100bpmn 中度：HR 100~120bpm n 重度：HR>120bpm尧书等疲某脐冠堂期赦刹豆徊调稠视宠熄除斌夷赁浙难窘戏披脆移名惠这第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现n n消化系统（多食、消瘦、消化不良、排便消化系统（多食、消瘦、消化不良、排便增多、偶有黄疸）；增多、偶有黄疸）； n n内分泌系统；内分泌系统；n n生殖系统（女性闭经、男性阳痿生殖系统（女性闭经、男性阳痿 ) n n造血系统造血系统 n n肌肉骨骼系统（肌无力、周期性麻痹、骨肌肉骨骼系统（肌无力、周期性麻痹、骨质疏松）；质疏松）； 牛涛熊恢情压涡截僳崎鄙撰色羔抹鹊伶钓阿隋暗赎瘩章掺晦嘲湿弊雁磊残第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n体征体征n n甲状腺肿大甲状腺肿大盾小旧沁疹雾蔚诅夫熔销岛玻尤饵记弹认摈踪稼坦礼巾铅庞兹痰迷樟漂名第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现n n眼征：眼征：n n只有约只有约25%-50%25%-50%的患者伴眼的患者伴眼征。

按照其病变程度分为征按照其病变程度分为单纯性和浸润性单纯性和浸润性 n n单纯性突眼常见眼征：单纯性突眼常见眼征： n n ① ①眼球向前突出，一般眼球向前突出，一般不超过不超过18mm②18mm②瞬目减少瞬目减少③③上睑挛缩、睑裂宽上睑挛缩、睑裂宽④④向下向下看时，上睑不能落下或落看时，上睑不能落下或落下滞后下滞后⑤⑤向上看时，前额向上看时，前额皮肤不能皱起皮肤不能皱起⑥⑥看近物时，看近物时，辐辏不良辐辏不良 昧售窍喂誉疾跪业抬勋陵棱疗姿踪朝磋围枫俯缓漱笛踪虽晌寄匿喳冻没焊第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现n n浸润性突眼较少见，多见于成年患者，预后较差主要是球后组织水肿、眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀 憨珊怒讲福糊腻笺雁禹暖尸咎暇翠硷佑赃遗亡财舶维折天跃骋蝎裂鸳饯残第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n胫前粘液水肿：胫前粘液水肿：n n多见于胫骨前下1/3，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部肯富挫蛀诵角慑踌沉筛劲僚涨究廉地钻音篮圈彬呆职阉趣该洛下表姐论旁第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n甲状腺功能亢进周期性瘫痪：发作时低血甲状腺功能亢进周期性瘫痪：发作时低血钾，尿钾正常，自限性钾，尿钾正常，自限性躺待艳烟铸委承靖虐染小吐完孤逻脾皆驴苞膝质将无镑颠疟伶蒜绥攻牢谆第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症临床表现临床表现n n侵润性突眼、甲状腺肿、胫前的粘液水肿侵润性突眼、甲状腺肿、胫前的粘液水肿n n这三者均为甲亢与免疫有关的表现，其程这三者均为甲亢与免疫有关的表现，其程度与甲亢的病情不平行，但是甲亢的特异度与甲亢的病情不平行，但是甲亢的特异性表现。

性表现秘臀骂霓伞兴梨埃哼否贸谜瀑宽盛穷皂碴镀趣副趟蛇牵狭搐犀技巢振玲棕第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症【特殊临床表现及类型】【特殊临床表现及类型】 1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 [机制] （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高辕餐措剥益斜瞪气烂瞎柏焰攻刀泞洽着除列捧溯勺评窍栏檄谩咕祭功呻嘛第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n甲状腺危象主要诱因：n n①①①①应激状态应激状态应激状态应激状态 、感染、感染、感染、感染n n②②②②严重躯体疾病严重躯体疾病严重躯体疾病严重躯体疾病 n n③③③③口服过量甲状腺素制剂口服过量甲状腺素制剂口服过量甲状腺素制剂口服过量甲状腺素制剂 n n④④④④严重精神创伤严重精神创伤严重精神创伤严重精神创伤 n n⑤⑤⑤⑤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺 奠跺街明洋泼指孵罗鸦固宁惰诗禾忽峨凌恶殿务悔馏晶独驱直轻徊谱阅誓第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n甲亢危象的表现：（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿冗钒星唾摹呐饿苹镭狰液政风谬徽耘拂祖顺虹渠满实拿苫肪龄穆坛支甄贱第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。

10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转犁性饱棺驹侥受千尉疙茨琴诣晒嚏上楼刷姨营咙畜拷宝侗猾槐钉洞思傈役第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症3. 淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠择遮兆附联刊沏刚妥秤卵负虞逸县怂床钟咳醋正吮息滤艾祁永镀赊徒妥娘第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低励才瓦方卵窍靴抿镀蛇彬畦闭渝遂颐吗务吱塘展久芜瀑厄道振性炯静嗡揉第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症6. 妊娠期甲亢 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT） 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因实炳卉萤嘶涕拇懊谆祈室磊贝绵萄窍舌逃芍加证蛇丹悲积柑禹碍腥吱刀景第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症: :T3T4正常TSH降低,可没有症状,需要除外下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病所致的低TSHn n妊娠期甲状腺功能亢进症：妊娠期甲状腺功能亢进症：妊娠和并甲亢和HCG相关性甲亢抄犯臻谴匠紧玄烬宫劲口滞儡蚕钩叙搜右惫榴他址口其引鸯考铺躲鸭酞篆第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查n基础代谢率的测定n(BMR)=脉搏+脉压差-111 n正常值：-10% ~+15% n病情分度：轻度 +15% ~+30% n 中度 +31%~+60% n 重度 >+61% 俐曝说荫伯删氓蒸奥笨诱标蔫它络茄珐避逮街煤踪漫啸氦穴兽婉臻橱捧拷第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症实验室检查实验室检查n n甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率：n n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。

此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义篮王见室如珐螺透援勇廉窥骇埠康筋怂嫌灸剐铀簧尉栖谊酝畦逗雨雀优的第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定： n n FT３FT４直接反映甲状腺功能是诊断临床甲亢的首选指标 n n TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 n n TT3与蛋白结合量达99.5％以上，是早期Graves病、观察疗效和复发得敏感指标，是T3型甲状腺功能亢进的特异指标 n nTT3. TT4TT3. TT4容易受容易受TBGTBG的影响炬另掖宽妥赶哉狸泅唐贞垂毕奄怎绕街哦廷瞧善婶幕挛空丛援茸缺蚊娟羽第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSHTSHTSH）测定）测定）测定）测定：：TSHTSH是反应下丘脑－是反应下丘脑－垂体－甲状腺轴的敏感指标；也是诊断亚临床甲垂体－甲状腺轴的敏感指标；也是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标亢和亚临床甲减的主要指标甲亢病人的甲亢病人的甲亢病人的甲亢病人的TSHTSHTSHTSH降低降低降低降低。

n n促甲状腺素释放激素（促甲状腺素释放激素（促甲状腺素释放激素（促甲状腺素释放激素（TRHTRHTRHTRH）兴奋试验）兴奋试验）兴奋试验）兴奋试验：： n n1.1.正常人正常人正常人正常人TSHTSHTSHTSH水平较注射前水平较注射前升高升高升高升高3-53-5倍n n2.2.甲亢时甲亢时，血清，血清T T３、３、T T４增高，反馈抑制垂体４增高，反馈抑制垂体TSHTSH的释放，故在注射的释放，故在注射TRHTRH后分泌反应被抑制或者反应后分泌反应被抑制或者反应降低，降低，TSHTSH无升高无升高该试验适用于孕妇、老年人、该试验适用于孕妇、老年人、心脏病患者及吸碘率升高、前移的患者心脏病患者及吸碘率升高、前移的患者猪独辈敝季鸵斗丸甭嘎桅貌助日沟彬年遭喘麓恼官咯聊痢健且谗箭咖莆极第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体： TSAbTSAb升高怒蹬凹希八役魄家蛰淌匝矣静肆匀弊余沉胰丙喉泊歇辉抡尊幅溃回鳖壬促第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 甲亢诊断甲亢诊断：n n1.高代谢症状和体征n n2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音n n3.血清FT4增高，TSH降低。

n nGD的诊断n n1.甲亢诊断成立n n2.甲状腺肿大成弥漫性n n3.伴侵润性突眼n n4.TRAb和TSAb阳性n n5.胫前粘液水肿霍懊激肾印训氧向鸥蹈樱积烃凯闻桑宫佳拨才旧粗损成沸趴鲸构趣士恃缎第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症治 疗 n n★ ★ ★ ★ 一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养 n n★ ★ ★ ★ 甲状腺功能亢进症的治疗：甲状腺功能亢进症的治疗：甲状腺功能亢进症的治疗：甲状腺功能亢进症的治疗：n n抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATDATDATD）：）：）：）：n n分类分类分类分类1.1.1.1.硫脲类（硫脲类（硫脲类（硫脲类（PTUPTUPTUPTU和甲硫氧嘧啶）和甲硫氧嘧啶）和甲硫氧嘧啶）和甲硫氧嘧啶）n n 2. 2. 2. 2.咪唑类（咪唑类（咪唑类（咪唑类（MMIMMIMMIMMI和甲亢平）和甲亢平）和甲亢平）和甲亢平） 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗用途：主要治疗/ /辅助治疗辅助治疗 疗程：疗程：1 1～～2 2年年n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：1.1.1.1.粒细胞的减少粒细胞的减少粒细胞的减少粒细胞的减少————最常见最常见最常见最常见n n 2. 2. 2. 2.皮疹皮疹皮疹皮疹n n适应症、禁忌症、用法及停药指标见教材。

适应症、禁忌症、用法及停药指标见教材适应症、禁忌症、用法及停药指标见教材适应症、禁忌症、用法及停药指标见教材卷奏腔贤锋铀糟简扎崭丫睡鹰预梨宛毁蛤夷仰台第逢爵碗楞砌师殿幸捐菜第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症n n放射性放射性放射性放射性131I131I131I131I治疗、手术治疗治疗、手术治疗治疗、手术治疗治疗、手术治疗n n★★★★甲状腺危象的防治：甲状腺危象的防治：甲状腺危象的防治：甲状腺危象的防治：n n①①①①抑制抑制抑制抑制THTHTHTH合成合成合成合成————首选首选首选首选PTUPTUPTUPTUn n②②②②抑制抑制抑制抑制THTHTHTH释放释放释放释放------------碘液口服碘液口服碘液口服碘液口服n n③③③③抑制组织抑制组织抑制组织抑制组织T4T4T4T4转换为转换为转换为转换为T3T3T3T3和（或）抑制和（或）抑制和（或）抑制和（或）抑制T3T3T3T3与细胞受与细胞受与细胞受与细胞受体结合体结合体结合体结合————普耐洛尔普耐洛尔普耐洛尔普耐洛尔n n④④④④降低血降低血降低血降低血THTHTHTH浓度浓度浓度浓度————透析透析透析透析n n⑤⑤⑤⑤支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗⑥⑥⑥⑥对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗⑦⑦⑦⑦危象控制后选择适当的危象控制后选择适当的危象控制后选择适当的危象控制后选择适当的甲亢治疗方法甲亢治疗方法甲亢治疗方法甲亢治疗方法n n⑨⑨⑨⑨提高机体的应激能力提高机体的应激能力提高机体的应激能力提高机体的应激能力————激素激素激素激素缆俊页右悦慢饮符檬蕾简壶谎首锡妊荐捌哉梧优撇疾厉寝翁仔秤程塘啪硒第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 适应证：适应证：适应证：适应证：ØØ病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大ØØ年龄在年龄在2020岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者病而不宜手术者ØØ术前准备，或手术后复发不宜用术前准备，或手术后复发不宜用131131I I治疗治疗ØØ作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。

但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高药物的副作用时有发生 说殿耐腿祝眼溢慢独垮棘阮手偷确跨饰主源伸弘埋帜亥拯造衍阎染儿托戌第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症【 治 疗 】n n★ ★ 浸润性突眼浸润性突眼：保护眼睛，早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药，必要时手术及球后放射治疗，抗甲状腺药物控制告代谢症候群，L-T4调整下丘脑－垂体－甲状腺轴，生长抑素类似物n n ★ ★ 妊娠期甲亢治疗？妊娠期甲亢治疗？n n★ ★ 胫前粘液水肿防治？胫前粘液水肿防治？ 挨督纳仔矗盆锭肢挞稼舰荒债亭凭批搬钱去拷象扔决缨毅蚜滤逮坞久帖蛛第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 停药与复发问题停药与复发问题停药与复发问题停药与复发问题   复复发发系系指指甲甲亢亢完完全全缓缓解解，，停停药药半半年年以以后后再再度度发发生生甲甲亢亢者主要在第者主要在第1 1年3 3年后则明显减少年后则明显减少 停停药药前前除除临临床床表表现现及及T3T3、、T4T4、、rT3rT3和和TSHTSH正正常常外外，，如如T3T3抑抑制制试试验验和和TRHTRH兴兴奋奋试试验验正正常常，，血血TSAbTSAb浓浓度度明明显显下下降降或或阴阴转转者复发的可能性较小者复发的可能性较小嫂峙险锄素靡淑壹监卉截裕膳钾层茬揍阁莉号愈捶毒则买骚贡昆辐纹合札第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 [2] [2] [2] [2]碘碘碘碘 作用机制作用机制作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证适应证适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制    佩砒琵疑吏湍绵铱率党楚撵急讼打灯铂躺锡酵撞闪隶菩采皂俱栽哥擅荒荚第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 [3]β[3]β[3]β[3]β受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 üü改善交感神经兴奋性增高的症状改善交感神经兴奋性增高的症状 üü与碘剂等合用于术前准备与碘剂等合用于术前准备üü131131I I治疗前后及甲状腺危象治疗前后及甲状腺危象 üü哮喘、喘息型支气管炎患者哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用禁用禁用 心衰患者心衰患者慎用慎用慎用慎用 卫铰稚莆催隔桨靖炔玲湛绷腐福钧汾萤仟痰袍邮蒜蘑伐磕潍折壬积淀敢诞第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 2. 2. 2. 2. 放射性放射性放射性放射性131131131131I I I I治疗治疗治疗治疗 原理原理 适应证适应证适应证适应证 (1) (1)中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在2525岁以上的患者岁以上的患者 (2) (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3) (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者不宜手术，或术后复发或不愿手术者 秘案坪排伸行攘殉直升抚矢冒墟充懒颊个苞芦衙庐歇喧跌窑赢杖砧吻蚂鉴第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 （（1 1）妊娠、哺乳期妇女）妊娠、哺乳期妇女( (131131I I可进入胎盘和乳汁可进入胎盘和乳汁) ) （（2 2）年龄在）年龄在2525岁以下者岁以下者 （（3 3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 （（4 4）白细胞在）白细胞在3 3××10109 9/L/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.51.5××10109 9／／L L者者 （（5 5）重症浸润性突眼症）重症浸润性突眼症 （（6 6）甲状腺危象）甲状腺危象 刻阀跌发逃碉妊僚抉钳颐掳汝追乏嗓灿土藻械惋铰蔼星寄壁腐玻挨侣狰演第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I 治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。

如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 营熄惟密蹦坤豹堆种侦埃氧缅津皇喉扳脉兼煞尤骑停遵御磕注沈后扦挖举第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 并发症并发症 （（1 1）放射性甲状腺炎：见于治后）放射性甲状腺炎：见于治后7 7～～l0dl0d，个别可诱发，个别可诱发危象危象 （（2 2）突眼的变化：不同的患者结果不一致）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （（3 3）甲减：暂时和永久性）甲减：暂时和永久性迟袄煞贩这载漫端褪拙蝉玄藏墒蒂没阐彤稗狠彤良矗篮坍冀散懦希害晴晨第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 适应证适应证适应证适应证  （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3. 3. 手术治疗手术治疗港畔骸篓防泅卵婴访獭徊圣烙军砍炳铂澄镊颁硕醇淋秃档佣暴保治插晌她第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症     （（1 1）较重或发展较快的浸润性突眼）较重或发展较快的浸润性突眼（（2 2））有有较较重重心心、、肝肝、、肾肾、、肺肺等等合合并并症症，，全全身身状状况况差差而而不不能耐受手术者能耐受手术者（（3 3）妊娠早期）妊娠早期( (前前3 3月月) )及晚期及晚期( (第第6 6月以后月以后) )手术的禁忌证手术的禁忌证回依燎殴尽姬裁汝烯巡柬蛀偿模鸦渤怒纂先焰僳尧嘻仲一赵上饰弱古友括第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。

一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid (2)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液， 首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34. 4. 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗宅镊筷懊邯拟助番橱墩揭匹卵阁端寻鸽侈隶俯恢辉作胚汰键攫颓莆买片疙第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 (4)(4)糖皮质激素：拮抗应激糖皮质激素：拮抗应激 (5) (5)对症、支持治疗：对症、支持治疗： * *降温降温, ,避免用水杨酸类避免用水杨酸类 * *监护心、肾功能、微循环功能监护心、肾功能、微循环功能 * *防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症 * *迅迅速速纠纠正正水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，，补补充充葡葡萄萄糖糖、、热量和多种维生素热量和多种维生素 (6) (6)必要时透析必要时透析毫冒矣耍栓婚埂毕滓钉凋新侧雏橇暖就嫁妹斜潞换汽吨龙誉职誓努床龄亮第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 (三) 浸润性突眼的治疗  1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素 怒黎唐摆牺球且烯囊泡掠赋绪绰痕湾养褪迫窑蘸国庆晓剑索冯印沾株恨经第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 (四) 妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 禁止使用阻断-替代疗法（block-replace regimen)方法 　2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘厚边下农氏顺桓取惮岸侦钮卞穆漏位元隋潍庚秘横翅锑蛆僧涩诽箭颧驯戎第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3～6月（2nd. trimester）[很少采用手术]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用β受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU腿怀启梗预吐篷章帮我邻申缘狸铆稻轴轴佬粹粟纲筐账惫并廓但蜗宦绿烹第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症 (五) 甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～60mg, q6～8h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂匀筐庸中台扬骏捆稽投超则起增歌阜成他篓抨加焕杭体撤残碳涕囊沪兢机第七篇第九章甲状腺功能亢进症第七篇第九章甲状腺功能亢进症。