桥本氏甲状腺炎 课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,.,*,桥本甲状腺炎Hashimoto Thyroiditis,,,1,.,桥本甲状腺炎Hashimoto Thyroiditis1.,内 容 提 要,一、概述,二、诊断思路,三、治疗措施,四、预后,五、最新进展和展望,,,2,.,内 容 提 要一、概述2.,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道,又名：桥本病,Hashimoto disease,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Chronic lymphocytic thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎,chronic autoimmune thyroiditis,,3,.,概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道3.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(chronic lymphocytic thyroiditis ,,CLT,) 是临床上最常见的自身免疫性甲状腺病,约占甲状腺疾病的,22. 5 %,近年来本病发病率有明显上升趋势,由于其临床表现多种多样,常被误诊为,Graves 病、结节性甲状腺肿大,或,甲状腺癌,等,,,4,.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎4.,,,Dr. Hakaru Hashimoto,,5,.,Dr. Hakaru Hashimoto 5.,,桥本甲状腺炎,Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎,atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,chronic autoimmune thyroiditis,,无痛性甲状腺炎,painless thyroiditis,产后甲状腺炎,postpartum thyroiditis,,自身免疫性甲状腺炎,autoimmune thyroiditis,分 类,,6,.,桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺,分型,特点,1型,自身免疫性甲状腺炎（桥本病1型）,1A 有甲状腺肿,甲状腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲状腺球蛋白,（Tg）,和甲状腺过氧化物酶,（TPO）,抗体存在。

1B 无甲状腺肿,2型,自身免疫性甲状腺炎（桥本病2型）,2A 有甲状腺肿（经典的桥本病）,持续存在甲减，,TSH水平升高,，常有,抗Tg和TPO抗体,存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体,(TRAb),存在2B 无甲状腺肿（原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎）,2C 暂时加重的甲状腺,(,无痛性甲状腺炎,）,可能开始表现为暂时的,甲状腺毒症,（血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低），然后经常出现暂时性甲减但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症抗Tg和TPO抗体存在,3型,自身免疫性甲状腺炎,（Graves病）,3A甲状腺功能亢进的Graves病,甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而,TSH被抑制,，有刺激型TSH受体抗体,(TRAb),存在，,抗Tg和TPO抗体,也常存在3B甲状腺功能正常的Graves病,3C甲状腺功能减低的Graves病,眼病,伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体,(TRAb),可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在自身免疫性甲状腺炎的分类,,,7,.,分型特点1型自身免疫性甲状腺炎（桥本病1型）1A 有甲状腺肿,,,,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,,,,8,.,Pearce EN, Farwell AP, Braverm,流 行 病 学,HT是导致,甲减,的最常见病因，每年5%递增,女性,多见，女性：男性 9-10：1,好发于,30-50,岁，产后、儿童,流行率：0.4-1.5%（中国）,发病率：150/10万（美国）0-0.5%（中国）,高碘地区,发病率增高,占甲状腺疾病的,20-25%,,,,,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.,N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,,9,.,流 行 病 学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增Ten,病因和发病机制,遗传因素：HLA,环境因素：高碘,自身免疫因素：Fas，ADCC,,,,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.,N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,,10,.,病因和发病机制遗传因素：HLA Teng W, Shan Z,发病机理-遗传(genetics),,遗传因素　CLT具有一定的遗传倾向,,10 %～15%,的CLT患者有,家族史,,目前肯定的遗传易感基因包括,人类白细胞抗原( HLA),和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4),转基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠检查HLA-DQ基因参与情况,,发现 :单一或双倍基因转移鼠，在HT的hTG存在,HLA-DR,和,-DQ多态性.,,,11,.,发病机理-遗传(genetics) 11.,发病机理-,体液免疫,,TPOAb-甲状腺组织的细胞毒,TGAb-病理作用不明,干扰TG定量.,抗TG-TPOAb-对TG和TPO有特异结合,功能?,TSHRBAb（刺激阻断抗体）,抗T,4,Ab和T,3,Ab-无致病作用,抗甲状腺胶原蛋白和抗Na+ - Iˉ转运体抗体 - 致病机理不清,抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体,至少有10种抗体,,,12,.,发病机理-体液免疫 TPOAb-甲状腺组织的细胞毒,发病机理-,免疫,甲状腺上皮细胞受损 -- Ag介导的损伤,1.Ag（或补体） 介导的细胞溶解作用,2.自身抗体通过抗体依赖细胞介导的细胞 毒性作用（ADCC),3.自身抗体改变靶细胞功能 --,杀伤甲状腺上皮细胞,,13,.,发病机理-免疫甲状腺上皮细胞受损 -- Ag介导的损伤13.,发病机理-细胞免疫(cells immunity),,许多证据显示:,— Ts允许Th与特异抗原作用 — 抵抗甲状腺细胞。

基本缺陷未完全清楚,,,,14,.,发病机理-细胞免疫(cells immunity)14.,细胞免疫,,T细胞反应 -- 表达HLA-DR的T细胞增多,甲状腺浸润淋巴细胞中，主要是CD,4,T细胞,多数为活性状态.,HT患者甲状腺,浸润淋巴细胞,产生高水平的细胞因子, 有很强的细胞溶解作用,为Th1细胞特征,，分泌,,IFN-γ,IL-,2,,和,TNF-,α,,加强细胞,吞,噬功能.,,,,,15,.,细胞免疫  T细胞反应 -- 表达HLA-DR的T细胞,细胞免疫,,甲状腺损害的机制可能:,由于T细胞、尤其是Ts细胞的,遗传缺陷,，对B细胞形成自身抗体,不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺,自身抗体的形成.,,抗原-抗体,复合物,沉积于细胞基底膜上，激活NK细胞发挥细胞毒性作用，加之多种Th1型,细胞因子,作用, 造成,甲状腺细胞破坏,16,.,细胞免疫 甲状腺损害的机制可能: 16.,CLT--器官特异性自身免疫病的特征,是存在,TPOAb 和 TgAb,TPOAb通过抗体介导的细胞毒(ADCC) 作用和补体介导的细胞毒作用影响,甲状腺激素的合成,CLT患者中TgAb IgG亚群的分布以IgG,1,、IgG,2,、IgG,4,为主,高滴度IgG1 、IgG2 的存在提示由亚临床甲减发展至临床甲减的可能 。

TSH 受体刺激,阻断性抗体,(,TSBAb,) 占据TSH受体,亦是甲状腺,萎缩和功能低下,的原因但也有研究表明,甲状腺细胞的破坏可能是浸润淋巴细胞局部释放的,细胞因子,所诱导的Fas所致细胞凋亡的结果,,,17,.,CLT--器官特异性自身免疫病的特征17.,发病机理-凋亡,,浸润,淋巴细胞,↓释放,,淋巴因子,↓,死亡受体活化,（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白Bcl-2）,↓,凋亡降调节,↓,不适当表达,↓细胞破坏,,HT,,,18,.,发病机理-凋亡 18.,,环境因素,1 .高碘　长期摄入高碘可导致,甲状腺球蛋白,的,碘化增加,,致使其抗原性增强而诱发免疫反应 2 .硒缺乏　硒缺乏可降低,谷胱甘肽过氧化物酶,的活性,导致,过氧化氢,浓度升高而诱发炎症反应3 .感染　感染可诱导自身抗原表达;受感染的病毒或细菌又因含有,同甲状腺抗原类似,的氨基酸序列,可通过“分子模拟”激活特异性CD4 + T 淋巴细胞,该细胞可浸润甲状腺,CD8 + T 细胞可直接杀伤甲状腺细胞,B 细胞则产生抗甲状腺抗体导致甲状腺细胞的破坏4 .其他　应用胺碘酮、IFN-α治疗,锂盐,吸烟等都与本病的发展有关。

19,.,环境因素1 .高碘　长期摄入高碘可导致甲状腺球蛋白的碘化,,,,,,,,Figure 1.,,The TAZ10 transgenic mouse model,10,and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.,(,a,) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (,b,) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino,et al,. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8,+,T cells and cytokines secreted by CD4,+,T cells contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine.,,20,.,,病 理,[肉眼]：甲状腺,弥漫性对称性肿大,，稍呈结节状，,质较韧,，60g～200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄,[光镜]：实质组织破坏、萎缩，,大量淋巴细胞,及不等量的,嗜酸性粒细胞浸润,、,淋巴滤泡形成,、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,,,,,21,.,病 理 [肉眼]：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节,,,,22,.,22.,,,,23,.,23.,,,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimoto's thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hürthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,,,24,.,The specimen in Panel A shows,诊 断 思 路,临床特点,实验室检查和特殊检查,诊断流程及诊断标准,鉴别诊断,,,,,25,.,诊 断 思 路临床特点25.,临 床 特 点,发病隐匿，早期无特殊表现,颈部,增粗,的表现：咽部不适、局部压迫等,甲状腺,功能异常,的表现：,,甲亢,：心慌、出汗等,,甲减,：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等,特殊表现：桥本脑病、不孕等,合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,,,,,,26,.,临 床 特 点发病隐匿，早期无特殊表现26.,,,,27,.,27.,,Identical male twins with Hashimoto's thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimoto's thyroiditis in each twin's thyroid.,,28,.,Identical male twins with Hash,临 床,,,甲状腺,结节,的病人中不少见,可伴,突眼,(约15%),也可伴有,胫前黏液水肿,,限局性回肠炎或慢性纤维性甲状腺炎。

还,可伴有严重的多,关节痛,,同时存在其他,自身免疫病,:肾上腺皮质功能减退,重症肌无力,干燥综合征等.,,,,29,.,临 床29.,临 床,,HT时,甲状腺淋巴瘤,不少见,组织学所见与HT不易区分,免疫球蛋白基因重组方法- 淋巴瘤组织显示,--85% 有免疫球蛋白基因组,--HT未见基因组,可,伴有甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌,一些患者可同时发生,多发性骨髓瘤,,,30,.,临 床 HT时甲状腺淋巴瘤不少见30.,临 床,桥本甲亢— GD 和 HT并存, 较少.,病理所见两种病变同时存在.,,,,31,.,临 床桥本甲亢— GD 和 HT并存, 较少.31.,桥本脑病,,可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低.,影象学示脑弥散性病灶.,对皮质激素反应好,–又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病.,,,,32,.,桥本脑病 可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人,临床表现-桥本脑病,,,用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人,CSF,的 IgG 中,三处检出二甲基精氨酸酶-1.醛还原酶-1, 这些酶的,自身免疫反应,导致血管和/或神经损害, 导致桥本脑病的发生.,,病人脑脊液中选择性存在,自身抗体,是发病和诊断重要证据.,血中,TPOAb,升高, 甲状腺超声示低回声.,,,,,33,.,临床表现-桥本脑病33.,实验室检查和特殊检查,甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常,自身抗体：,TPoAb， TgAb,甲状腺超声：甲状腺肿大呈,弥漫性病变， 回声减低,、不均,核素扫描：不作为诊断常规,FNAB：,滤泡细胞嗜酸性变,特征性改变, 背景较多,淋巴细胞,,,,34,.,实验室检查和特殊检查甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常34,抗甲状腺抗体　抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有,特殊意义,。

大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体(,TgAb,) 及甲状腺过氧化物酶抗体(,TPOAb,) 滴度明显升高,采用目前国内常用的放射免疫双抗体测定法,结果,> 50 %,时具有诊断意义但自身抗体阴性不能否定CLT 的诊断35,.,抗甲状腺抗体　抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有特殊意义35.,实验室检查和特殊检查,RAIU（摄,131,I 率）：,可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平；,此病后期甲状腺摄,131,I 率逐渐减低,出现明显甲减表现过氯酸钾排泌试验,：60％患者阳性,,,,36,.,实验室检查和特殊检查RAIU（摄131 I 率）：36.,影像学检查,1 .甲状腺超声　彩色多普勒超声对本病的诊断率可达96 % ,峡部增厚,甲状腺,回声弥漫性降低,,内部有网格状、条索状强回声是本病的特征性改变2 .甲状腺放射性核素显像　表现为显影密度不均,呈,不规则的稀疏与浓集区,,边界不清或为,冷结节,37,.,影像学检查1 .甲状腺超声　彩色多普勒超声对本病的诊断率可达,,,,38,.,38.,,,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal,stable (127,I) stores throughout both lobes. A marked reduction in,127,I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimoto's thyroiditis (right).,,39,.,Fluorescent thyroid scan in th,,甲状腺细针穿刺细胞学检查,( FNAC),对于确诊本病具有决定性作用,诊断率可达90 %以上。

FNAC 对CL T诊断标准:,(1) 滤泡上皮细胞多形性;,(2) 腺上皮细胞间有丰富的,淋巴细胞和浆细胞浸润;,(3) 可有,嗜酸性滤泡细胞,( Hurthle Cell) 40,.,甲状腺细针穿刺细胞学检查( FNAC)40.,,,Pathology of Hashimoto's thyroiditis. In this typical view of severe Hashimoto's thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,,41,.,Pathology of Hashimoto's thyro,,,Hashimoto's Thyroiditis,,The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells.,,,,,42,.,Hashimoto's Thyroiditis The ch,,,Image Description:,A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic.,,43,.,Image Description: A dense inf,诊断流程及诊断标准,,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊,Fisher于1975年提出5项指标诊断方案,①甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节,②,TGAb或TPOAb阳性,③TSH 升高,④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏,⑤过氯酸钾排泌试验阳性,5 项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊,,,,,44,.,诊断流程及诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病,北京协和医院提出的4 项诊断标准,较为实用,(1) 凡患者具有典型的临床表现,只要其中,TgAb 或TPOAb 阳性,,即可诊断。

2) 临床表现不典型者, TgAb 和TPOAb 用放射免疫法测定时,连续2 次结果≥60 %3) 同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在0. 5 a 以上4) 如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作组织病理学检查,,,,45,.,北京协和医院提出的4 项诊断标准较为实用45.,放射免疫学杂志2006年第19卷第3期2006,19(3),上海放射免疫分析技术:正常参考值TGA <30%,,TMA正常参考值为阳性46,.,放射免疫学杂志2006年第19卷第3期2006,19(3)上,,,,Diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis,(chronic thyroiditis),,,,,,,47,.,Diagnosis of Hashimo,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能,TPoAb，TgAb,甲状腺超声,或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,,48,.,甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能甲状腺超声临床诊,鉴别诊断,Riedel 甲状腺炎,Graves病,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,无痛性甲状腺炎,,,,,49,.,鉴别诊断Riedel 甲状腺炎49.,,,,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,,,50,.,Pearce EN, Farwell AP, Braverm,鉴别诊断,,1 .Graves 病,桥本甲亢与Graves 病临床均可见代谢亢进等表现,桥本甲亢的临床症状较,轻微,,不伴或较少出现突眼和胫前黏液水肿。

桥本甲亢患者可检出高效价的,TgAb 和TPO-Ab,,,T3 、T4,轻度升高,Graves 病亦可出现TgAb 和TPOAb ,但滴度较低, T3 、T4 明显升高放射性,核素显像,桥本甲亢时甲状腺显影密度不均,呈不规则的浓集和稀疏, Graves 病时甲状腺呈均匀的放射性浓集区甲状腺摄碘率桥本甲亢时正常或增高,但可,被T3 抑制,,而Graves 病患者的摄碘率明显增高,且不能被T3 抑制51,.,鉴别诊断　51.,2.甲状腺癌(TC),CLT中甲状腺癌的发生率为5 %～17 % ,比普通人群高3 倍 ,有人指出CLT患者的甲状腺上皮具有癌变倾向 二者均可有甲状腺结节样改变,但甲状腺,癌结节质硬,、,固定,,肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的晚期特征甲状腺癌,核素显像,显示,局部改变,,而CLT 核素显像的改变常呈,弥漫性,52,.,2.甲状腺癌(TC) 　52.,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,,,经外科手术治疗并经病理证实桥本氏病合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤38例,,其中男性6例,女性32 例.男女比例1:5.3.年龄36-78岁,中位年龄43岁。

全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例均合并甲状腺结节，其中,多发结节25例,,结节直径最大5cm,最小0.8cm颈部淋巴结肿大1例53,.,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤　经外科手术治疗并经病理证实桥本,辅助检查:,T4,T3升高2例,降低3 例,促甲状腺激素升高3例.,甲状腺球蛋白抗体升高26例,,甲状腺微粒体抗体升高24例16例行同位素扫描:11例提示,冷结节,38例均行B超检查,25例见不规则结节,,血运较丰富,考虑恶性病变.,,郭世伟:,38,例桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤诊治体会肿瘤学杂志,2003,年第,9,卷第,2,期:122,,,,54,.,辅助检查:郭世伟:38例桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤诊治体会肿,手术方式:,38例均行手术治疗,一侧甲状腺叶加峡部切除术28例,其中加改良颈淋巴结清扫术1例两侧甲状腺叶全切除术4例.一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除6 例.,病理结果,:本组病例,乳头状腺癌36例,,,其中乳头状微癌10例,两侧乳头状腺癌6例,合并甲亢2 例,伴颈淋巴结转移1例,恶性,淋巴瘤2例,.,,,55,.,手术方式:38例均行手术治疗。

55.,术后随访情况,:术后均辅以口服甲状腺素片,调整剂量,,甲状腺激素水平,控制在正常值范围内的,偏高值区，TSH水平,控制在正常值范围内,最低值区,除甲状腺全切除外（,终生,服药），常规服药5年.,合并淋巴瘤者术后予以放化疗，2例因颈部淋巴结转移,分别于术后1-3年行颈淋巴结清扫术.,随访2年,,除2例失访,2例死于其它原因;余均无甲状腺功能减退及结节复发,,,,56,.,术后随访情况:术后均辅以口服甲状腺素片56.,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,无,特殊的临床表现,,缺少可靠的定性诊断标准和方法.,桥本氏病患者在各种因素作用下,如淋巴组织,过度增生形成淋巴瘤,,甲状腺恶性淋巴瘤发病率低,国外文献报道占甲状腺恶性肿瘤的5%. 其可与桥本氏病并存,桥本氏病的,滤泡上皮过度增生形成甲状腺癌,,甲状腺癌也可继发桥本氏病变,对,年龄较大,病程长,短期内出现结节,,同位素扫描为,冷结节,或B超为,不规则结节,血供较丰富,,不能排除恶性病变的患者,应积极,手术探查,,,,,57,.,桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,无特殊的临床表现,缺少可靠的定,治 疗 措 施,治疗原则,内科治疗,局部治疗,中医中药,手术治疗,,,,,,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗[J]. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展[J]. 医学综述,2006,12(6):344-346,,58,.,治 疗 措 施治疗原则刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性,治疗原则,目前尚无法根治,纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺,一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察,对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿,如有甲减者，则需采用TH替代治疗,一般,不宜手术治疗,，除非考虑恶性可能或解除压迫,,,,,59,.,治疗原则目前尚无法根治59.,内科治疗,病因治疗,属于自身免疫性疾病,一般不主张全身应用,糖皮质激素,等免疫抑制药物,可局部使用（见后）,,60,.,内科治疗病因治疗60.,内科治疗,合并临床甲减者,药物：甲状腺片、L-T4,剂量：甲状腺片20-80mg，,L-T4 25-100ｕg,原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。

61,.,内科治疗合并临床甲减者 61.,内科治疗,,,1 .限碘　限制碘摄入量在安全范围(尿碘100～200μg/L) 阻止甲状腺自身免疫破坏进展2 .随诊观察　(1)甲状腺功能正常者; (2)合并亚临床甲减,TSH<10mU/L者3 .甲状腺激素替代治疗　(1),合并亚临床甲减, TSH≥10mU/L者,; (2),合并临床甲减者,甲状腺激素替代治疗通常予L-T4 50～100μg/ d ,逐步增至200～300μg/d ,直至腺体缩小,TSH 降至正常,然后调整至维持量如为,亚急性起病,,甲状腺肿大明显、有,疼痛者,可先强的松5,mg ,3次/d ,症状缓解后逐渐减量,代之以L-T4口服62,.,内科治疗　62.,内科治疗,糖皮质激素治疗,Walfish 等曾主张HT 甲亢期应用泼尼松20～40 mg/d 治疗，1 个月后逐渐减量停药，可减少甲状腺激素生成，减少T4 转化为T3，从而减轻甲亢的临床症状，该方案可使甲亢期缩短，但不能防止甲减的发生目前多数学者认为，全身应用糖皮质激素副反应较大，HT 即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗，一般可予β-受体阻滞剂控制症状如为亚急性起病，,甲状腺肿大明显、有疼痛者,，在,除外甲状腺癌的基础上,可先予,阿司匹林,等非甾体抗炎药对症止痛，如效果不佳可予,泼尼松10 mg,每日3 次口服，1～2 周后逐渐减量，每周递减5 mg/d 直至停药。

生物制剂,：有学者应用,安福隆（干扰素α-2b,）治疗HT 患者，疗效明显优于泼尼松对照组，其可能的机制为干扰素可以灭活一些T 细胞辅助因子而阻止自身抗体形成，抑制迟发型变态反应的发生和发展，从而阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏,,,63,.,内科治疗糖皮质激素治疗63.,内科治疗,局部免疫调节治疗,甲状腺内局部注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过程，减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏，预防HT 患者由亚临床甲减进展为临床甲减，甚至恢复正常的甲状腺功能刘晓云等对81 例确诊为HT 的患者进行,甲状腺内局部注射,，方法为双侧甲状腺叶各注入,地塞米松5 mg，每周局部注射1 次,，连续5～10 次为1 个疗程，结果显示，患者甲状腺左右叶分别从治疗前的（7.55±0.57）cm3 和（6.57±0.49）cm3 下降至治疗后的（6.84±0.45）cm3 和（5.80±0.46）cm3（,P,＜0.05），TPOAb 从（338.2±43.2） mIU/L下降至（266.9±42.2）mIU/L（,P,＜0.01），TSH 从（19.56±2.90）μIU/L 下降至（7.44±1.62）μIU/L（,P,＜0.01），治疗前后水肿、皮肤干燥、乏力等症状不同程度好转。

该方法在随访期内,总体有效率为66%,，研究中未发现明显的糖皮质激素副反应,,,64,.,内科治疗局部免疫调节治疗64.,内科治疗,合并亚临床甲减者,,TSH在两倍以上需要治疗，同前,TSH在两倍以内，评估危险因素,老年人,孕妇及不孕症者,生长发育期的儿童,应接受治疗,老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢,每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）,JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38.,,,65,.,内科治疗合并亚临床甲减者 JAMA 2004 Jan 14,局 部 治 疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应,方法：每次每侧甲状腺叶内部,注射地塞米松5mg，,每周1-2次，连续5-10次为一疗程，可2-3个疗程地塞米松膏外涂优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,,,,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗[J]. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展[J]. 医学综述,2006,12(6):344-346,,66,.,局 部 治 疗原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺,内科治疗,地塞米松透皮浸膏( 聚二乙醇醚透皮吸收剂) 外敷颈部,对照组: 给予常规治疗( 有甲亢者给予他巴唑治疗, 甲减者给予甲状腺素片治疗) ;,治疗组: 在常规治疗的基础上, 给予1% 地塞米松透皮浸膏( 以聚二乙醇醚为透皮吸收剂) 外敷颈部,,每日3 次, 疗程3 个月,。

分别观察治疗前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/滤比及2 年中新增甲减发生率治疗组不仅可更有效地缩小甲状腺最大直径( 与对照组比较P< 0. 05, 自身治疗前、后比较P < 0. 001) , 而且可显著降低TPOAb、TGAb、淋/ 滤比值( P < 0. 005、0.001、0. 001) 避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点67,.,内科治疗地塞米松透皮浸膏( 聚二乙醇醚透皮吸收剂) 外敷颈部,其作用机理为:,1.甲状腺位置表浅, 加之颈部血液供应丰富, 地塞米松可透皮吸收;,2.糖皮质激素具有免疫抑制作用, 可抑制淋巴细胞DNA 及蛋白质的合成, 干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖, 并能阻断致敏T 淋巴细胞释放各种淋巴因子, 使单核细胞显著减少, 免疫活性细胞减少, 并降低甲状腺抗体, 从而阻断了HT病理环节及发展临床观察发现, 该疗法对甲状腺,1、2度,肿大者疗效优于3度肿大者, 对,质韧,者疗效优于质硬者, 对有,疼痛及压痛,者疗效优于无疼痛及压痛者, 对,无结节,者疗效优于有结节者, 对,未发生甲减者,疗效优于已发生甲减者68,.,其作用机理为:68.,内科治疗,合并甲亢,,一般不主张抗甲亢药物治疗,若用，,小剂量、短程,、密切复查甲功,对症治疗：心得安等,不用,131,I治疗及手术治疗,,69,.,内科治疗合并甲亢 69.,中医中药,中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值,例：随机中西医对照治疗,,治疗组,单纯服用扶正益气中药( 方由黄芪30g、制半夏、麦冬各9g、白术12g、夏枯草15g、香附、黄柏、黄芩各6g组成);,对照组单纯服用左甲状腺素钠片,( 12. 5~ 37. 5􀀁 ug /d) , 每组各43例, 疗程3个月。

结果治疗组与对照组中, 总有效率分别为,86. 05%,和62. 79%; TPO􀀁Ab、TGA 水平降低比值, 均有显著性差异认为扶正益气中药复方不仅具有扶正益气, 化痰散结之功, 而且还可显著改善HT患者抗体水平, 具有良好的治疗效果,,,,,,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展[J]. 医学综述,2006,12(6):344-346,,70,.,中医中药 中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有,手术治疗,一般不主张手术治疗,有以下情况考虑手术,高度怀疑恶性病变,压迫明显，药物治疗无法改善,合并GD，反复发作,术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,,,,,,71,.,手术治疗一般不主张手术治疗71.,手术治疗,严格掌握外科的手术指征极为重要手术指征:,(1) 甲状腺肿大,伴有明显,压迫,症状;或甲状腺,重度肿大,,影响工作和生活者2),疼痛严重,,药物治疗无效或不能耐受药物治疗者3) 并发甲亢,反复发作,,或并发重度甲亢者72,.,手术治疗 严格掌握外科的手术指征极为重要手术指征:72.,手术治疗,不能排除并发甲状腺癌时,具有下列情况之一者应积极手术治疗:,(1) 病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺,单发结节。

2)B 超或CT 检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为,冷结节3) 临床或影像学检查发现颈部,淋巴结肿大,4) 伴有,声嘶,或Horner’s 综合征5) FNAC 提示或,怀疑甲状腺癌,术前明确诊断,有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则大多数患者术后可能发生不可逆的甲减,应当持续应用L-T4 使血TSH 保持在正常范围73,.,手术治疗不能排除并发甲状腺癌时,具有下列情况之一者应积极手术,预后评价,HT并非完全不可逆转，部分患者可,自行缓解,，可能与下列因素有关,年轻患者,家族史阳性,低碘饮食,高摄碘率,甲状腺肿大明显,TSH升高明显,,,,,,74,.,预后评价HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列,最新进展和展望,,治疗,IL-10,干扰素,单抗,环胞素A(CsA),局部注射,他汀类药物,硒,,,,,,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗[J]. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126,刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展[J]. 医学综述,2006,12(6):344-346,,75,.,最新进展和展望 治疗刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋,硒,硒作为微量元素, 现在ATID中的治疗作用已日益受到重视。

有研究证实, 在L-T4 治疗的基础上, 加用硒疗,TPOAb的抗体滴度与单用L-T4 组相比显著降低,,治疗量要足, 通常需达100mg /d 以上其作用机理现认为, 它以硒蛋白的形式发挥着,抗氧化作用,, 若机体存在硒缺乏, 则可能促进机体炎症性疾病的发展但也有TPO-Ab 的抗体滴度未见显著降低的报道, 故仍需更大样本量的前瞻性随机双盲试验进一步验证,,研究发现，硒可以明显减轻自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织的免疫反应和超微结构的免疫损伤，进而使血清TgAb 和TmAb 水平显著下降，说明硒可影响自身免疫性甲状腺炎的发病76,.,硒硒作为微量元素, 现在ATID中的治疗作用已日益受到重视观察补硒对桥本氏甲状腺炎的临床疗效,方法 将伴有甲状腺肿大的甲功正常的桥本氏甲状腺炎患者随机分成,补硒组(52例),，对照组(42例)3个月后对两组患者甲状腺大小及TGA，TPOAb测定结果 补硒组中40人(,76.9%),甲状腺明显缩小,TGA36人(,69.2%),，TPOAb32人(,61.5%),明显降低,而对照组4 2 例中，甲状腺缩小1 0 例(23.8%),TGA8例(19.0%)，TPOAb7例(16.7%)下降。

差异有显著性结论 补硒治疗对桥本氏病患者甲状腺缩小及自身抗体水平的降低是有益的补硒组甲状腺缩小，TGA，TPOAb下降的例数均明显高于对照组(,P,<0.05)77,.,观察补硒对桥本氏甲状腺炎的临床疗效77.,他汀类药物,近年来研究表明，他汀类药物在改善血脂代谢的同时，还具有,抑制炎症反应和免疫调节作用，,可通过调节细胞免疫状态而改善HT 亚临床甲减患者的甲状腺功能Kouki 等认为他汀类药物能够诱导Th2 细胞因子的极化，通过促进体内Th2 细胞因子上调和诱导淋巴细胞凋亡而降低自身免疫反应起到减少甲状腺细胞破坏的作用Gullu 等对,21 例,HT,亚临床甲减,患者进行对照试验表明，给予,斯伐他汀20mg/d 口服8 周后，,甲状腺功能可明显改善，与对照组相比，实验组血清游离T3、T4水平升高（,P,＜0.05），TSH 水平降低（,P,＜0.05）除斯伐他汀外，美伐他汀、普伐他汀、西伐他汀均有诱导淋巴细胞凋亡的作用因此他汀类药物在临床HT 治疗中的应用值得进一步的探索78,.,他汀类药物近年来研究表明，他汀类药物在改善血脂代谢的同时，还,,其他,有研究指出由,甘草、黑豆、当归、川穹,4种天然草药组成的中药复方制剂，可以抑制实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT），为HT 的治疗提供了更大的前景。

近年来有人提出基因治疗，但该方法的实践性仍有待进一步的证明79,.,其他79.,胺碘酮诱发,HT,的治疗,Eskes 等认为因潜在的甲状腺疾病及其他一些未知原因，机体丧失了对高碘的适应能力，如长期应用胺碘酮可引起持续的,碘阻断效应,，导致甲减与各种原因引起的甲减一样，L-T4 替代治疗仍为治疗的主要方法L-T4 替代治疗应以小剂量开始，起始量为25～50μg/d，4～6 周后监测血清TSH 水平，然后逐渐增加L-T4 的剂量至TSH 恢复正常，胺碘酮诱发HT 患者,所需L-T4 剂量比常规甲减患者的剂量大有研究显示，胺碘酮诱发HT 患者使TSH 恢复正常的平均L-T4 需要量是,256μg/d,，而常规甲减患者的需要量是136μg/d80,.,胺碘酮诱发HT的治疗Eskes 等认为因潜在的甲状腺疾病及其,,,Thanks a lot!,,81,.,Thanks a lot!81.,。