居民肿瘤病例报告卡及相关表格.doc

附件2：居民肿瘤病例报告卡 表 号：CRC01 制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□ 批准机关：国家记录局________________县（区） ________ 乡(街道) 批准文号：国统制[] 号编号： 有效期至：ICD-10编码： ICD－0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院号 家庭 改正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道(乡)原诊断日期 诊断根据：(在□内作“√”)实际居住地址 区(县) 街道(乡) 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线□超声波□内窥镜□CT□27诊断(部位) 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽量注明原发部位)病理号 确诊时期别 T N M 0－Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法鉴定生化□、免疫□4不详9初次诊断日期 年 月 日报告单位 □□□□□□细胞学□、血片□5死亡补发病0报告医师 报告日期 年 月 日死亡日期 年 月 日主线死因 填卡阐明1. 填报病种：（1）所有多种恶性肿瘤（涉及多种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。

2. 犹如步有门诊号及住院号时，两栏都要填写3. 尽量完整、精确填写身份证号码4. 如发现过去已发出旳报告需要改正时，请按目前诊断另行报出，并填写改正诊断报告栏5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等7. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型 附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址、备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报” 附件4： xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡因素病理学类型诊断单位诊断日期诊断根据联系地址附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期 无法鉴定 确诊日期_____年___月____日诊断根据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病 报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日初次访视内容：初次浮现症状日期______年___月___日 初次就诊日期______年_______月______日初次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查 手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗措施：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前状况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日 死亡因素____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：____月) 指引内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤销随访管理日期 ________年_______月_______日 撤销因素：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日。