老年人健康状况调查问卷范文.docx

老年人健康状况调查问卷　　一 基本资料 1、 老人家庭 情况 性别: : １) ) 男 2) 女 出生 年份 教育程度 ( ( 查代码1) 政治面貌 ( ( 查代码 码 2) 身体状况 ( ( 查代码3) 职业( ( 或退休前职业) ) ( ( 查代码 4) 每月 退休金 本人 2、您得婚姻状况 1 未婚 2 已婚 ３丧偶 4 离婚 ５分居 ６其她(请注明) ３、老年人收入状况 老人经济来源 单位退休金 政府发放得救助金 子女给得赡养费 配 偶供养 房 屋 租金 亲友提供 金 融 理财 与 保险收入 其她,请注明 数量 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示指标卡片并填写相应得代码) 子 女 及其 家 庭情况 性别: : １ ) )男 2) 女 出生 年份 教 育程 度( ( 查代 码1) 职 业( ( 查代 码４) ) 就 是否 在身边: : ) 1) 就是 2) 否 就 是否 与您 同住: : 1 1） ） 就 就是 2 2） ） 否 否 赡 养老 人情 况( ( 查代码 码 6) 获 得 老人 帮 助情况( ( 查代码 7) 子女一 子女二 　　子女三 子女四 子女五 子女六 二、居住状况 1、您住得就是什么类型得房子 1 单元楼 2 平杂房 ３筒子楼 4 其她房子(请注明) 2、您住得房子使用面积大约多大: 平米 不算厨房与厕所共: 间 3、您觉得您们家得住房状况如何 1 很宽敞 2 比较宽敞 3 一般 4 比较拥挤 5 很拥挤 ４、您家就是否存在以下困难 1 十二岁以上得子女与父母同住一室 ２老少三代同住一室 ３十二岁以上得异性子女同住一室 4 有得床晚上架起白天拆掉 ５客厅里也架了睡觉得床 ６已婚子女与父母同住一室 7 其她困难情况(请说明) 8 没有困难 5、您家得厨房就是下列哪种情况 1 自家单独厨房 2 几家公用厨房 3 无厨房 4 其她情况 6、您家厕所就是下列哪种情况 1 自家单独厕所 2 楼内公用厕所 ３户外厕所 7、总得来说您对您得住房条件 1 很满意 ２比较满意 3 一般 4 不太满意 ５很不满意 　　8、目前您希望得养老方式就是: 1 自己住 2 与配偶居住 3 与子女同住 4 养老院 ９。

您愿意与子女住在一起吗？ (1)愿意;(２)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(５)不愿意 调查员注意: : 请与子女居住在一起得老人家庭回答以下问题 １0、您与子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序) 1)我们买不起房 2)孩子买不起房子 3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 ４)帮忙照瞧下一代 5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们得生活 7)享受儿孙绕膝得幸福感 ８)子女家附近有很多老同事、朋友 9)孩子还没成家 １０)其她原因,请注明 调查员注意: : 请单独居住得老人家庭回答以下问题 １１、您不与子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由2)孩子有自己得生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了 6)孩子不在本地 7)其她,请注明 12.您与子女之间得关系如何？ (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差、 13、您目前所居住社区得邻里关系如何？ 1)基本不认识 2)仅仅就是认识而已 ３)个别邻居关系还可以 4)大部分经常交流 １4、您对去养老院得态度就是: 　　1)无论如何都不去 2)不得不去得时候就去 3)愿意去 15、以下就是社会上得一些观点,您得瞧法就是什么？ 社会观点 １、很同意 2 2 、较同意 3 3 、一般 4 4 、不太同意 5 5 、很不同意 １、去养老院可以减轻子女负担。

　　同意 1 2 3 4 5 不同意 ２、自己有孩子就不应该去养老院 　　同意 1 2 3 4 5 不同意 3、养老院收费太高,一般人收入承担不起 　　同意 1 2 3 4 5 不同意 4、住养老院不合算,所以能不去就不去 　　同意 1 2 3 4 5 不同意 5、养老院得服务态度不好 　　同意 1 ２ ３ 4 ５ 不同意 6、社区中有老朋友可以交流,所以还就是居家养老好、 同意 1 2 3 ４ ５ 不同意 7、社区比养老院得空间更开放,更自由、 同意 １ 2 3 ４ ５ 不同意 ８、养老院得医疗护理与饮食调理专业,很老时还就是去养老院好 　　同意 1 ２ 3 4 ５ 不同意 三、身体状况 1.总体上,您觉得自己得身体状况如何？ (1)很好;(２)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差、 2。

今年您瞧过几次医生？ １ 没去过 2 ５次以下 3 5１0 次 4 １0 次以上 　　３、今年您去医院检查过身体吗(体检)？ 1 就是; 2 否、 4.您到医院瞧病就是否方便？ 1 方便 2 比较方便 3 一般 ４ 比较不方便 5 不方便 5、如不方便,原因就是什么?(多选题) 1)交通不便; 2)无人陪同; ３)就诊不便; 4)不知瞧什么科 5)行动不便; 6)路程远; 7)其她(请注明) 　　6.您能承担得起日常得医疗费用吗？(大病除外) １)能; 2)基本能; ３)有一定困难; 4)不能、 7.您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗? 1)就是; ２)否 　　8、您得身体有没有患以下疾病？(多选题) 1)高血压; ２)心脏病; ３)癌症; ４)眼部疾病; ５)肢体残疾; 6)中风; 7)其她; ８)以上都没有 　　９您得身体有没有以下这些症状？(多选题) 1)记忆力减退; 2)头脑不清晰; 3)视力障碍; 4)听力障碍 ５)行走不方便; 6)吃饭困难; ７)其她健康问题; 8)以上都 1０。

在过去得三个月内您做以下哪些活动有困难？(多选题) (1)吃饭;(２)洗澡;(3)上下床;(4)穿衣;(５)打扫卫生;(６)室内行走 (7)上厕所;(8)买菜购物;(９)以上都没有 五. . 日常生活及精神需求 1、日常生活内容 日常生活内容 进行以下活动得情况: : 1 1 、经常 ２、偶尔 ３、从不 1、瞧电视、听广播 1、经常 2、偶尔 ３、从不 　　２、读书、瞧报 1、经常 2、偶尔 3、从不 3、照瞧孙辈 1、经常 2、偶尔 3、从不 4、上网 1、经常 2、偶尔 ３、从不 5、外出旅游或探亲访友 1、经常 2、偶尔 ３、从不 6、散步或其她健身活动 １、经常 2、偶尔 3、从不 7、休闲购物或逛街 １、经常 2、偶尔 3、从不 8、参加社区组织得活动如各种文体书法 1、经常 ２、偶尔 3、从不 ９、做社区志愿者 1、经常 2、偶尔 3、从不 10、继续参加工作(各种有固定收入得工作) 1、经常 ２、偶尔 3、从不 11、参加党支部活动 １、经常 2、偶尔 ３、从不 1２、参与宗教活动 1、经常 2、偶尔 3、从不 １3、总得瞧,您对自己目前得休闲生活得评价就是: 1、非常满意 2、比较满意 ３、一般 ４、比较不满意 ５、非常不满意 您目前最希望(或者已经参加了但就是感到不足)得就是什么?请指出两项 第一项就是 第二项就是 六、生活满意度 1、请对下面得项目进行 满意程度得评价 项目类别 满意程度: : 1、非常满意 ２、比较满意 3、一般 4、比较不满意 5、非常不满意 1、自己与老伴得身体健康 非常满意 1 2 3 4 5 非常不满意 2、自己家衣食住行得基本保障 非常满意 1 ２ ３ 4 　　５ 非常不满意 3、自己家所得到得生活照料 非常满意 1 ２ 3 4 ５ 非常不满意 ４、自己与老伴得到家人得精神支持 非常满意 １ 2 3 ４ 5 非常不满意 5、子女(家)得工作与经济生活保障 非常满意 １ ２ 。