[经典]鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的临床分析.doc

［经典］鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的临床分析鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的临床分析【摘要】目的探讨鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛的疗 效方法对160例鼻源性头痛患者实施在鼻内镜下矫正鼻内解剖异 常，去除鼻腔、鼻窦内病变组织，开放病变窦口，使鼻中隔居中， 维持中下鼻甲的形态，使鼻窦炎症消退结果 术后随访3〜24个月， 该组治愈97例，占60. 6%(97 / 160),显效40例，占25. 0%(40 / 160),有效18例，占11. 3%(18/ 160)，临床总有效率96. 9%,无 效5例结论鼻源性头痛由鼻腔、鼻窦的解剖异常或疾病引起，鼻 内镜下鼻内结构正常化手术，视野清晰明亮，操作准确，彻底切除病 灶,使鼻内结构恢复正常，治疗效果良好，具有重要的临床应用价值关键词】鼻内镜；鼻源性头痛；鼻内结构正常化手术Clinical analysis of intranasal structure-normalizing surgery in treating rhinogenic headache TIAN Chong-ming, GUI Chang-jun, ZHANG Shu-ping, et al. Xinhua Hospital of Huai nan, Huai nan, Anhui 232052,China[Abstract] Objective To study the efficacy of intranasal structure-normalizing surgery in treating rhinogenic headache. Methods 160 patients were treated with endoscopic intranasal structure-normalizing surgery, cleared the lesions tissue innasal cavity and sinus, opened the sinus ostium , corrected anatomic abnormali ty , reconstructed nasal septal and middle turbinate and inferior turbinate, dissipated sinusitis. Results Fol1 owed up survey 3、24 months postoperative!y. 97 cases were cured . The cure rate of 160 cases was 60. 6%, 40cases were obviously recovered (25. 0%). 18 cases were EFFECTIVELY recovered (11. 3%) . The cl ini cal curerate was 96. 9%. 5 cases did not recover. Conclusion Rhinogenic headache was caused by anatomic abnormality or disease. Endoscopic intranasal structure-normalizing surgerycan accurately and clearly clear the ill tissue and have the normal nasal structure and have good therapeutic effect and important clinical value.[Key words] Endoscopic sinus； Rhinogenic headache； Intranasal structure-normalizing surgery头痛是临床上常见的症状，原因很多，机理也很复杂，鼻源性头 痛则为鼻腔、鼻窦的解剖异常或疾病而引起，是产生头痛的常见原因 之一。

近年来我院采用鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛, 疗效满意现报告如下1资料与方法1. 1临床资料病例选自2003年1月至2006年11月本院收治 的鼻源性头痛患者160例，其中男93例，女67例，年龄18^58岁， 平均36岁，病程5个月~14年，平均6年全部病例均以头痛为主诉， 且有明显的时间性和固定部位，多为鼻根部、前额、额部、顶枕部或 眶周钝痛，多有鼻塞、流脓涕、嗅觉减退，当鼻黏膜充分收缩和鼻腔 表面麻醉后，疼痛明显消失或缓解鼻内镜下检查和CT鼻窦冠状位 和横断位扫描检查，患鼻中隔偏曲135例，慢性鼻窦炎42例，鼻道 窦口复合体病变者129例鼻中隔偏曲伴窦I I鼻道复合体病变84例， 中隔偏曲伴下鼻甲肥大者71例，单纯鼻部解剖异常无鼻窦炎者（非鼻 窦炎性头痛）118例，多处解剖异常者141例术前患者均做系统检 查 他括神经内科检查）以排除其他原因，术前常规鼻窦CT扫描及鼻 内镜检查，均排除鼻腔、鼻窦占位性病变1. 2治疗方法患者多在局部麻醉下实行鼻内镜下鼻内结构正常 化手术，对于耐受力差、恐惧心理严重者采用全身麻醉手术根据不 同病变结合CT显示采用不同术式对窦口鼻道复合体病变者，全部 采用，Messerklinger术式〈sup〉[1]〈/sup〉，即常规切除钩突，切除 肥大筛泡，对于肥大或气化的中鼻甲行中鼻甲前下或外侧部分切除或 中鼻甲成形术；对于中鼻甲反向弯曲，使中鼻甲骨折后向内侧移位, 如移位不成功，则将弯曲部切除；如中鼻甲与鼻中隔相触，可将中鼻 甲轻轻外折移位，使其离开鼻中隔。

以解除抵触点，术中判断鼻中隔 与中鼻甲离开的距离以枪状镶远端(约3颇)顺利通过为依据 ^[2],伴有鼻窦炎和鼻息肉者同时行功能性鼻窦内窥镜手 术(FESS),开放病变的鼻窦，清除息肉等，改善鼻腔鼻窦引流通气 鼻中隔偏曲者采用黏膜下矫正术或鼻中隔复位术，如鼻中隔局限性棘 突，可行偏曲部分(软)骨切除术鼻中隔偏曲合并窦口鼻道复合体病 变者，先矫正鼻中隔再分别行窦口鼻道复合体结构矫治对同时合并 下鼻甲肥大者，可同时行下鼻甲部分切除术或下鼻甲成形术使鼻 内结构恢复正常术后用凡士林纱条仔细填塞固定塑型，24~48h后 分次抽出，术后全身及鼻腔综合治疗，术腔处理及术后随访同常规鼻 窦炎、鼻息肉手术^[3]o1. 3疗效评定标准治愈：头痛完全消失显效：头痛频率及强 度明显下降有效：头痛偶尔轻度发作无效：头痛频率及强度无变 化或较术前头痛加重〈sup〉[4] o2结果术后随访3、24个月，平均12个月本组治愈97例，占60.6%(97 / 160)；显效 40 例，占 25. 0%(40 / 160)；有效 18 例，占 11. 3%(18 / 160)；临床总有效率96. 9%,无效5例。

3讨论临床上引发鼻源性头痛的病因较多，其可为单一•病因，也可为复 合病因所致鼻源性头痛主要源于鼻腔的解剖异常，以鼻中隔偏曲最 常见,其次是窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex OMC)的解剖变 异〈sup〉[5] o窦口鼻道复合体解剖异常如中鼻甲肥大、泡性 中鼻甲或反向弯曲、钩突肥大或偏移、筛泡肥大等20%~30%的患者 存在着鼻腔解剖结构异常，并认为鼻腔解剖结构异常不仅可以直接引 起非炎症性鼻源性头痛，同时也是慢性鼻炎及鼻窦炎重要的致病因素 ^[6]o鼻中隔偏曲作为最常见的病因一直被临床所重视， 而对其相邻结构OMC的解剖异常，由于这些解剖结构位置深在、隐蔽， 有时通过前鼻镜难以发现，易造成漏诊或误诊随着鼻内镜和高分辨 率CT在诊断鼻源性头痛中的应用，使我们发现OMC的解剖异常或鼻 中隔与OMC同时在解剖上的异常在鼻源性头痛的诊断上具有重要的 价值同时发现鼻中隔偏曲者多伴有OMC区的解剖异常，二者常互为 诱因，引发对方在解剖结构上的异常当鼻中隔偏曲日寸，鼻腔宽大侧 的OMC部结构和下鼻甲由于气流的刺激而代偿性的增生肥大，而其对 侧，则因鼻中隔骨棘或骨峪压迫中鼻甲，造成中鼻甲的反向弯曲和 OMC部狭窄；较大的泡状中鼻甲或筛泡肥大都可直接的或间接的压迫 鼻中隔，使其向对侧偏曲，等这些复合结构上的解剖异常，使鼻中隔 或中鼻甲受到压迫，正常的解剖间隙不能维系，OMC或嗅裂区的通风 引流受阻，引发头痛。

本组病例的头痛正是由鼻中隔及OMC等多个 复合解剖结构异常因素所引发的鼻源性头痛的发生机制：一是认为鼻腔及鼻窦的鼻 黏膜和骨膜受三又神经感觉纤维支配，当受到寒冷、压力变化和毒素 刺激、血管异常或扩张时，可发生疼痛急、慢性鼻窦炎由于窦内分 泌物潴留及黏膜肿胀压迫、细菌毒素刺激神经末梢，引起鼻窦区肿痛 各种原因致窦I I阻塞，中鼻道、筛漏斗病变或解剖学变异，如筛泡过 度发育、中鼻甲反向及钩突偏曲、气化等所致的窦口鼻道复合体区域 狭窄引流受阻，致使上颌窦、额窦及前筛经筛漏斗与鼻腔换气功能受 到影响，造成窦内氧浓度下降，二氧化碳蓄积，甚至产生窦内负压而 致头痛；鼻中隔高位偏曲致中鼻道狭窄，前组鼻窦通气、引流受阻则 引起阻塞性头痛；鼻中隔崎突、棘突压迫中、下甲，使其舒缩功能受 到影响，引起反射性头痛二是近年来生物化学的研究发现，除神 经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第3种即神经肽, 称为P物质^[7]o鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构 异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血 管扩张、渗透性增高、血浆渗出、黏膜水肿、腺体分泌增加，刺激分 布于鼻腔及鼻窦黏膜的三又神经，引起反射性头痛。

鼻内镜下鼻内结构正常化手术治疗鼻源性头痛将最大限度的保 留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，切除病变组织，纠正鼻内解剖结构 异常，作为治疗鼻源性头痛的重要原则贯穿于治疗始终其目的在于 最大限度的保留鼻腔及鼻窦的生理功能的同时，通过切除鼻中隔及 OMC异常的解剖结构及病变，去除压迫及阻塞因素，构建嗅裂及OMC 各结构的正常间隙，恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流，使头痛得以缓解 术中先矫正偏曲的鼻中隔，常规切除钩突，再修正或切除位于OMC处 的其它异常结构，即筛泡肥大者，切除筛泡，对中鼻甲异常者，应依 照其与矫正后鼻中隔及鼻腔外侧壁间距进行修整，以使嗅裂及中鼻道 获得正常的生理间隙，同时应注意保持中鼻甲的稳定性，防」I：术后中 鼻甲的漂移对伴有鼻窦炎者，应行相应的鼻窦内窥镜手术，切除病 变，开放窦口或窦腔，使有病变鼻窦获得正常的引流环境 ^[8]o下鼻甲的肥大，也是影响慢性鼻阻塞的一个重要因 素，除了鼻中隔及窦I I鼻道复合体的处理外，我们也应扩大思路，考 虑到下鼻甲的肥大，是引起鼻通气障碍的原因之一对下鼻甲肥大的 理想处理方法是，既要保留鼻甲表面的黏膜，又要去除肥厚的下鼻甲 黏膜下海棉状的组织^[9]，即所谓下鼻甲成形术，以免因 下鼻甲切除过多而引起空鼻综合征。

本组病例经随访复查大多数患者 手术后30 d内，头痛逐渐消失，部分患者手术后半年头痛消失，后 者均是伴有多窦腔炎症，许庚等^[10]研究发现功能性鼻 内镜术后术腔上皮化完成一般需10〜14周，有的需更长时间手术虽 然解除阻塞因素，手术后术腔创面愈合，是黏膜良性转归和上皮化发 展与病理性改变两种机制的相互竞争性生长过程，但鼻窦内的炎症需 经过一段时间才能恢复其术后鼻窦黏膜炎性水肿期较长，术腔上皮 化时间延缓，黏膜的炎性水肿可诱发鼻黏膜各种受体释放P物质刺激 三又神经，或炎性水肿的黏膜直接压迫三又神经，使头痛持续，故只 有当鼻腔及鼻窦黏膜炎症消退，局部对三又神经刺激被解除时\头痛 才能缓解术后术腔的清理是非常重要的，尤其术后3~10周更是术 后术腔随访观察与处理的关键时期<。