表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术卢奕.pdf

作者单位: 200031 上海医科大学附属眼 耳鼻喉科医院眼科 #技术交流# 表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术 卢奕 陆国生 罗怡 金怡萍 白内障超声乳化术近年在我国迅速 发展, 手术技巧上的完善及材料上的改 进, 包括折叠式人工晶体的应用已使手 术日趋完美[ 1 -3]在熟练掌握超声乳化 术的各种技术后, 为使手术更加安全, 减 少球后麻醉的并发症, 迅速恢复视力, 尝 试表面麻醉( 表麻) 下的可行性, 我们将 非选择性 100只眼表麻下超声乳化术的 结果, 总结如下 一、 资料和方法 11 一般资料: 1998年 5~ 7月间, 非 选择性连续性地选取各种类型白内障 93 例(100 只眼), 包括老年性 85 只眼, 先天性 4 只眼, 并发性 8 只眼, 外伤性 3 只眼其中男 44例, 女 49 例; 年龄 14~ 92 岁, 平均( 66. 2? 12. 3) 岁术前最佳 矫正视力从光感至 0. 4, 其他术前常规 检查不在此描述术后 1 天, 2 周, 1 个 月分别随访超声乳化主机采用瑞士 Oertli 和美国Alcon公司的 Universal Ò 21 手术方法: 术前准备按白内障常 规手术。

采用表麻, 术前共 2 次, 分别于 患者洗眼前及放置开睑器后各 1次, 每 次2 或 3滴麻醉剂, 麻醉剂采用 1% 丁卡 因或爱尔卡因( 美国 Alcon 公司) 术前 不使用任何全身镇静剂或镇痛剂, 眼球 也不加压手术方法, 前 10 只眼采用透 明角膜或角膜缘切口, 植入 PMMA 人工 晶体 8 只眼和折叠式人工晶体 2 只眼, 随访2 周, 发现可产生 1. 00~ 2. 50 DC散 光; 故后 90 只眼改用常规巩膜隧道切 口, 术中不用电凝或烧灼止血, 不做上直 肌牵引, 患者眼位除其配合外, 应用显微 有齿镊轻拉球结膜转动眼球, 眼内超声 乳化的操作, 主要以侧切口的第 2 器械 以及超声乳化针固定眼球, Ó ~ Ô 级核 的超声乳化大量采用各种劈核技术, 以 缩短乳化时间手术操作时间一般在 8~ 12 min, 少数超过 15 min平均核超 声乳化时间, 0~ Ñ 级( 14 只眼) 5. 6 s (0~ 12 s), Ò 级(37 只眼) 22. 1 s( 11~ 28 s) , Ó 级(36 只眼)49. 7 s( 29~ 78 s) , Ô 级 (13 只眼)86. 7 s( 54~ 168 s)。

植入 5. 5 mm 和 6. 0 mm光学直径 PMMA 人工晶体 分别为 72只眼和 2 只眼, 折叠式人工晶 体 26只眼 二、 结果 1 1 术后视力: 对 93只眼无明显眼底 病变者进行统计, 术后 1 天和 2 周内裸 眼或矫正视力 \0. 5 者分别为 87% 和 95% 2. 并发症: 后囊膜破裂 3 只眼, 1 只 眼发生在 IV 级核超声时破裂, 2 只眼在 吸晶体皮质时破裂; 其中 1 只眼手术中 即行晶体和前玻璃体切除, 1 只眼囊袋 内植入5. 5 mm PMMA 人工晶体, 2 只眼 睫状沟固定植入 6. 0 mm PMMA 人工晶 体术中少数患者在接触或牵拉虹膜时 有不适或疼痛感觉, 但均能耐受并配合 完成手术 三、 讨论 白内障手术的麻醉方法有全麻, 球 后或球周麻醉, 球结膜下及表面麻醉 国内外目前最常用的麻醉是球后或球周 麻醉, 表麻下白内障手术是白内障手术 的一大进展, 根据一份随机抽样调查报 告[ 4], 在美国约有 14% 的白内障手术应 用表麻或球结膜下麻醉, 而加拿大的表 麻率为 1% , 在西班牙及丹麦则为 0在 本组非选择连续性病例中完成 100 只眼 表麻下的超声乳化术, 术后视力恢复情 况与过去常规球后或球旁麻醉结果无明 显差异[ 1, 2]。

表面麻醉可以避免球后或球周麻醉 诸多并发症, 尤其对患有全身疾病如心 血管疾病患者, 手术安全性增加, 扩大了 手术适应证, 表麻下手术也能明显提高 手术速度, 而且能迅速恢复视力, 并使手 术操作简 化Jolliffe 等[5]和 Zehetmayer 等[ 6]均报道了表面麻醉的可行性, 并认 为较 球后 或 球周 麻 醉更 安 全, Claoue 等[ 7]认为表面麻醉在小切口白内障手术 时是适合的, 并不影响手术本身的安全 性, 主要优点是避免了球后或球周麻醉 的并发症所以, 他们的白内障手术只 用表面麻醉和全身麻醉 Mclntyre[ 8]指出超声乳化术中表麻 下操作的危险性, 他认为某些焦虑的患 者在表麻下进行手术会有危险, 而术前 很难鉴别这些患者我们的经验是, 在 较短的手术时间内( [ 15 min) 绝大多数 患者配合良好, 少数患者( 约[ 5% )即使 配合欠佳, 只要手术娴熟并掌握表麻下 手术操作的一些技巧, 也是可以顺利完 成手术的从白内障囊外手术过渡到超 声乳化术, 也即从开放式大切口到相对 封闭的小切口, 使表麻下手术的安全有 较好保障本研究中有 1 例因后囊膜破 裂而行晶体及前玻璃体切除的患者, 并 未增加球后或球周麻醉, 也顺利完成了 手术, 说明表面麻醉的有效性。

表麻下手术操作特点是: (1) 尽量减 少操作时间在本组患者中, 术前不压 眼球, 不牵上直肌, 剪开球结膜不止血, 眼内超声操作时, 大量采用劈核( chop) 技术, 因而不仅能对Ô 级硬核有效完成 超声乳化, 而且超声乳化时间短, 平均仅 86. 7 s, 全部手术时间一般在 8~ 12 min 少数手术时间超过 15 min 者, 则患者配 合程度明显下降, 操作难度明显增加, 说 明控制手术操作时间在完成表麻手术的 重要性2) 术中除患者的配合外, 应用 侧切口进入的第 2 器械及超声乳化针对 眼球的固定作用效果明显, 其它步骤的 操作用显微有齿镊可固定眼球3) 并 非表麻 下 手 术 均 做 透 明角 膜 切 口 Carreno[9]认为在小切口白内障人工晶体 #230#中华眼科杂志 1999 年 5 月第35 卷第3 期 Chin J Ophthalmol, May 1999, Vol 35, No. 3 手术中表面麻醉是一个重要进步, 其唯 一适应证是通过透明角膜隧道活瓣自闭 性切口结合植入折叠式人工晶体的超声 乳化术事实上, 本研究已证明表麻下 完全可做巩膜隧道切口而完成手术。

关 于表面麻醉剂, 经观察爱尔卡因明显优 于 1% 丁卡 因, 爱尔卡 因有效 成分是 0. 5% 盐酸丙氧苯卡因, 麻醉作用于 20 s 内开始, 可持续 15 min, 对角膜上皮毒性 小, 术中很少引起角膜上皮混浊, 而 1% 丁卡因在术中发生角膜上皮混浊的情况 很普遍另外, 爱尔卡因的镇痛效果也 明显强于 1% 丁卡因为使患者术中不 产生不适或疼痛, 眼内操作应避免损伤 或接触虹膜, 这一点也很重要 掌握表麻下白内障超声乳化术, 使 白内障手术变得更加简便、 安全、 舒适并 更快恢复视力在目前国内白内障致盲 仍然很严重的情况下, 提高手术速度和 质量, 减少成本, 为更多的患者提供更好 的服务, 有重大意义 志谢 台湾李德孝教授 参考文献 1 姚克, 姜节凯, 徐雯, 等. 透明角膜切口的 白内障超声乳化摘除及折叠式人 工晶体 植入术. 中华眼科杂志, 1998, 34: 87 -89. 2 朱思泉, 吴笑梅, 许冰. 硬核性白内障超 声乳化吸除及人工晶体植入术. 中华眼 科杂志, 1998, 34:90 -92. 3 何守志, 李朝辉, 王文田, 等. 囊前旋转切 削超声乳化技术. 中华眼科杂志, 1998, 34: 96 -98. 4 Norregaard JC, Schein OD, Bellan L, et al. International variation in anesthesia care during cataract surgery: results from the international cataractsurgeryoutcomestudy.Arch Ophthalmol, 1997, 115:1304 -1308. 5 Jolliffe DM, Abde- l Khalek MN, Norton AC. Acomparisonoftopicalanesthesiaand retrobulbar block for cataract surgery. Eye, 1997,11: 858 -862. 6 Zehetmayer M, Rainer G, Turnheim K, et al. Topical anesthesia with PH -adjusted versus standard lidocaine4%forclearcorneal cataract surgery.J Cataract Refract Surg, 1997, 23: 1390 -1393. 7 Claoue C, Lanigan C. Topical anesthesia for cataractsurgery.AustralNewZealJ Ophthalmol, 1997, 25:265 -268. 8 Mclntyre D. 表面麻醉的危险. 黄一飞, 译. 眼科精粹, 1998, 26: 2 -3. 9 Carreno E. 表面麻醉. 金红颍, 译. 眼科精 粹, 1996,24: 73 -74. ( 收稿: 1998 -10 -28 修回: 1999 -01 -23) ( 本文编辑: 林文瑾) #231#中华眼科杂志1999 年5 月第 35 卷第 3 期 Chin J Ophthalmol, May 1999, Vol 35, No. 3 。