优化AECOPD激素治疗.pdf

文富强文富强教授教授 20162016、、0303、、1212主要内容背景慢阻肺急性加重的诊断及严重程度判断关于慢阻肺急性加重激素治疗的思考慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义• 慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度慢性阻塞性肺疾病• 慢性阻塞性肺疾病急性加重是一种急性起病的过程，特征为患者呼吸系统症状恶化，超过日常的变异，并导致需要改变药物治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2016.www.goldcopd.org/.GOLD 2016中国：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11. 2.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-760.慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重生活质量 降低1死亡率 升高1加速肺功能 下降1增加 经济负担21.Mackay AJ,et al. Med Clin N Am.2012;96:789–809 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.主要内容背景慢阻肺急性加重的诊断及严重程度判断关于慢阻肺急性加重激素治疗的思考气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量 增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜 睡、疲乏、抑郁和精神紊乱运动耐力下降、发热和/或X线胸片 影像学异常痰量增加及出现脓性痰主要症状非特异性症状临床表现细菌感染慢阻肺急性加重临床表现1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断123目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11 2.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015.www.goldcopd.org/.研究中如何界定AECOPDTORCH Study1 症状加重需要使用抗生素或/和全身激素；住院治疗 SGRQ（0-100分）: 16 分的改变，4分即是有临床意义的差 值。

UPLIFT Study2增加或新出现一种以上呼吸道症状，如咳嗽、咳痰，脓性痰， 喘息或呼吸困难，持续3天，并需要抗生素和全身激素治疗 PEACE Study3至少2个主要症状恶化，如呼吸困难、咳脓痰或痰量增加 一个主要症状加上1个以上的次要症状，如上呼吸道感染，不 明原因发热，喘息加重 以上症状至少持续2天1.Celli et al AJRCCM 2008; 178: 332 2.N Engl J Med 2008;359:1543-54 3.Iin-ping Zheng,et al.Lancet 2008;371:2013-1800慢性阻塞性肺疾病急性加重的评估评估病史体征1.FEV1的严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料1.辅助呼吸肌参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.右心衰竭征象7.反应迟钝1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级1. Celli BR,et al.ATS／ERS Task Force．Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS／ERS position paper[J]．Eur Respir J，2004，23：932-946．2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS） 推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级I级 （门诊治疗）II级 （普通病房治疗）III级 （入住ICU治疗）合并症情况+++++++急性发作频率+++++++慢阻肺严重程度轻度/中度中度/重度重度血流动力学稳定稳定稳定/不稳定使用辅助呼吸肌，气促不存在+++++初始治疗后症状持续存在否++++++:不可能存在；++可能存在；+++：很可能存在病 史患 者 状 况诊断AECOPD可能存在的问题AECOPD定义的要点：症状超过日常波动的范围需要改变目前用药问题：问题：完全依赖于临床表现，定义缺乏可操作性：即患者主诉症状的突然变化(基 线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况)超过日常变异范围改变用药不是客观的标准，患者之间的差异非常大严重AECOPD容易识别判断，轻度轻度AECOPD诊断较为诊断较为困难，容易漏诊困难，容易漏诊患者方面原因造成漏诊 --慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799–805随机调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支 气管炎的患者。

患者方面原因造成漏诊 --慢阻肺急性加重未报告研究证实：超过一半的慢阻肺急性加重未被报告，而这些事件可产生严重的不 良临床后果Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52AECOPD诊治流程诊治流程长期吸烟等危险因素暴露 慢性咳嗽咳痰、呼吸困难AECOPD的诊断 咳嗽咳痰、呼吸困难等症状超过日常变异水平，需要改变药物治疗是否是否根据症状、肺功能、既往急性加 重史、合并症等进行综合评估， 进行慢阻肺稳定期治疗进一步了解病史和检查以明确诊断慢阻肺急性加重严重程度评估 症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查等I级肺功能检查肺功能检查 符合慢阻肺诊断符合慢阻肺诊断II级III级慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11医生漏诊可能原因：医生漏诊可能原因： 是否会因未做肺功能漏诊是否会因未做肺功能漏诊COPD从而漏诊从而漏诊AECOPD？？我国目前仅有我国目前仅有34%34%的的COPDCOPD诊断是借助肺功能仪测定而得出的诊断是借助肺功能仪测定而得出的全国9个省市、地区二级和三级医院参见了此次调查，采用调查问卷形式，对 COPD诊断过程中的肺功能使用情况进行调查。

34%50%18%0%10%20%30%40%50%60%全部医院三级医院二级及其他医院COPD确诊中 使用肺功能仪的患者百分比（%）何权瀛等.中华结核和呼吸杂志2003 年1 月第26 卷第1 期第39页-40页基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者 的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求 10省( 区市) 调研材料汇编统计上 海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用 药物应用情况何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含 肺功能检查AECOPD诊治流程诊治流程长期吸烟等危险因素暴露 慢性咳嗽咳痰、呼吸困难AECOPD的诊断 咳嗽咳痰、呼吸困难等症状超过日常变异水平，需要改变药物治疗是否是否根据症状、肺功能、既往急性加 重史、合并症等进行综合评估， 进行慢阻肺稳定期治疗进一步了解病史和检查以明确诊断慢阻肺急性加重严重程度评估 症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查等I级肺功能检查肺功能检查 符合慢阻肺诊断符合慢阻肺诊断II级III级慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11医生漏诊可能原因：医生漏诊可能原因： 患者首次就诊即因轻度急性加重，患者首次就诊即因轻度急性加重， 是否会漏诊是否会漏诊为急性加重为急性加重？？主要内容背景AECOPD定义及诊断AECOPD的严重程度判断关于AECOPD激素治疗的思考慢阻肺急性加重机制 ---不断加剧的气道炎症导致急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重机 制：慢性炎症基础上发生的急性 炎症加重慢性阻塞性肺疾病气道炎症越严 重，病理生理改变越明显，导致 症状加重，使患者寻求医疗帮 助，通常被诊断为慢性阻塞性肺 疾病急性加重21.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796. 2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理方案1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015.www.goldcopd.org/.呼吸支持氧疗机械通气药物治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素改善肺功能、低氧血症、减少早期复发，缩短住院时间权威指南/共识对吸入型糖皮质激素的推荐慢性阻塞性肺疾病急性加重患者在支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素 临床可雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗1. Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2016.www.goldcopd.org/. 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.GOLD指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专 家共识均指出1-21.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.权威指南/共识对吸入型糖皮质激素的推荐如何平衡糖皮质激素的作用价值与潜在隐患？BAD慢性阻塞性肺疾病急性加重应用糖皮质激素1：改善肺功能、低氧血症、减少早期复发，缩短住院时间糖皮质激素可能的副作用2： 紫癜、库欣综合症、面部肿 胀、 痤疮、脱发、抑郁、焦 虑、紧张、睡眠障碍、 潮 热、视力下降、骨质疏松、 关节僵硬、肌肉痉挛、胃部 不适、恶心、呕吐、腹泻、 血糖升高等1.GOLD2014 2.Guidry JA,et al. Eur J Haematol.2009 Sep;83(3):175-82GOLD指南对急性加重期激素方案的变更GOLD 2013糖皮质激素推荐。