万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南.doc

北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）专项处方点评指南一专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南一一. 概述概述抗生素的合理使用是当今全球关注的问题如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物万古霉素自 1958 年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现 9 株耐万古霉素金黄色葡萄球菌万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线” 为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在 pH 3~5 酸性环境中稳定，其万古霉素 B 含量不低于 95%，发酵中其他杂质2mg/L[如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA）]，应采用替代药物治疗（A-III） 。

三三)用药过程适宜性用药过程适宜性1.溶媒适宜性溶媒适宜性溶媒仅可选择生理盐水或 5%葡萄糖注射液2.用法适宜性用法适宜性2.1.浓度：万古霉素浓度低于 0.5%，去甲万古霉素低于 0.4%2.2.滴速：60 分钟以上，或以不高于 10mg/min 的速度给药当每次剂量超过 1.0g（如1.5g 或 2.0g）时，输注时间应延长至 1.5~ 2.0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式2.3.预防用药时间适宜性：根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判断其合理性3.用量适宜性用量适宜性3.1.万古霉素万古霉素1) 成人：根据说明书，通常 2g/日，可 0.5g，q6h 或 1g，q12h可根据年龄、体重、症北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）状适量增减根据美国 MRSA 指南：对于肾功能正常患者，推荐 15～20mg/kg/次（实际体重） ，每 8~12 小时 1 次静脉滴注，每次不超过 2g（B-III） 疑似 MRSA 感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等） ，可首剂给予 25～30mg/kg（按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至 2h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物） （C-III） 。

2) 老年人：1g/日，0.5g，q12h 或 1g，qd3) 儿童、婴儿：每天 40 mg/kg，分 2~4 次静滴4) 新生儿：每次给药量 10~15 mg/kg，65 岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为 肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即 0.5g，bid 3.2.去甲万古霉素去甲万古霉素1) 成人：每日 0.8g～1.6g（80 万～160 万单位） ，分 2～3 次静滴2) 小儿：每日按体重 16～24mg/kg（1.6～2.4 万单位/kg） ，分 2 次静滴4.疗程适宜性疗程适宜性根据美国 MRSA 指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件 35.药物配伍禁忌药物配伍禁忌根据中国专家共识，万古霉素在 pH3~5 环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等6.相互作用相互作用根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表 2表表 2 万古霉素与其他药物的相互作用万古霉素与其他药物的相互作用 药物名称药物名称临床症状及处置方法临床症状及处置方法机理及危险因素机理及危险因素 全身麻醉药： 硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、 过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的 作用，本品也有释放组胺作用，但其北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）1 小时停止静滴本药相互作用机理不明 有耳肾毒性的药物： 氨基糖苷类抗生素 含铂抗肿瘤药物等可引起肾功能，听觉的损害及加重，所 以应避免联用，若必须合并用药应慎重 给药机理：两种药均具有耳肾毒性，其相 互作用的机理不明；危险因素：肾功 能损害、老年人及长期用药患者 有肾毒性药物： 两性霉素 B 环孢菌素可引起肾功能的损害及加重，所以应避 免联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均具有肾毒性，其相互 作用的机理不明；危险因素：肾功能 损害、老年人及长期用药患者 7.联合用药联合用药如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。

如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素四四)血药浓度监测血药浓度监测1.特定人群是否进行血药浓度监测特定人群是否进行血药浓度监测根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，建议常规做血药浓度监测（TDM）的患者为：①应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在 15~20mg/L 并且长疗程治疗的患者；②肾功能不全（包括接受透析治疗的患者） 、老年人、新生儿等特殊群体患者；③合用其他耳肾毒性药物的患者；④严重感染患者；⑤伴有病理性肥胖患者；⑥分布容积有波动的患者对大多数皮肤和软组织感染（SSTI）患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，给予常规剂量 1g，每 12 小时 1 次时，无需监测血药谷浓度（B-II） 2.血药浓度监测是否规范血药浓度监测是否规范根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，推荐以下操作：采血时间：应在第 4 剂或第 5 剂给药前 30min 采血；对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹，TDM 宜在透析结束后 6h 进行首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度3.是否根据血药浓度调整剂量是否根据血药浓度调整剂量根据中国专家共识和美国 MRSA 指南，万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10~20mg/L，至少要保持在 10mg/L 以上，以避免耐药。

对于 MRSA 严重感染，如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重 SSTI（如坏死性筋膜炎） ，万古霉素血药谷浓度应维持在 15~20mg/L（B-II） 对于接受透析和超滤的患者，推荐血药谷浓度维持在15mg/L 以上五五)用药结果用药结果1.预防用药预防用药根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况：北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）有效：按预防用药原则应用，未发生可能的感染无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施） ；和/或细菌学未清除或假定未清除2.治疗用药治疗用药从临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细菌学疗效（病原体检查） ，综合考虑，将用药结果分为四种情况：治愈：临床治愈（症状、体征均已消失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标均已恢复正常） ；和/或细菌清除或假定清除好转：临床好转（临床症状、体征好转） ，和/或细菌学清除或未清除无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施） ；和/或细菌学未清除或假定未清除。

其他：上述均不能包括的结果五、工作表格五、工作表格---万古霉素万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表去甲万古霉素病历点评工作表万古霉素万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表去甲万古霉素病历点评工作表医院编号科室病历号患者信 息性别年龄体重kg过敏史诊断原患疾病用药目的处方医师权限是否存在医师越权使 用越权开具处方医师职称越级使 用天数管理指 标病程记录有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意 见等）给药前给药期间给药 后日期体温（℃）白细胞（109）中性粒细胞百分 率（%）血沉（mm/h）C 反应蛋白(mg/L)降钙素原(ng/mL)肌酐（μmol/L）ALT（IU/L）实验室 指标AST（IU/L）日期X 片CT MRI 影像学 检查B 超名称疗程（天）给药方式规格溶媒用药情 况药物信息总剂量g单剂量费用元DDD DUI切口类型手术 开始 时间手术结束时间开始 给药 时间结束给药时间术中 追加 给药手术预防用药追加给药原因用药 总时 间非手术预防用药用药原因做药敏试验样本 送检 时间经验用药药敏结果是否与药敏 结果一致样本送检时间用药情 况治疗用药根据病原学结 果给药药敏结果给药后是否发生 ADRADR 名称ADR 程度不良反应（ADR） ADR 转归ADR 药物治疗费 用是否应当监测监测人群是否监测取血 时间血药浓 度监测血药浓度调整剂量预防用药有效无效治疗结 果治疗用药治愈好转无效其他适应证适宜性合理性溶媒适宜性用法、用量适宜 性用药点 评治疗疗程适宜性抗菌联合用药配伍禁忌合并用 药相互作用其他用药不合理问题说明用于说明非常规用药情况，选填填表说明：填表说明： 1. 医院医院 （1）医院：医院全称。

（2）科室：请填患者使用万古霉素时的就诊科室 （3）病历号：请填写患者在本院的病历号 2. 患者信息患者信息 （1）性别：男、女 （2）年龄：单位：岁5 岁以下填岁+月龄；28 天以下填日龄 （3）体重：单位：kg （4）过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史 3. 诊断诊断 （1）原患疾病：请填写患者入院诊断参考病历首页填写 （2）用药目的：请填写患者使用万古霉素的目的 1）对于手术预防用药：请填写手术名称如：人工心脏瓣膜置换手术 2）对于非手术预防用药：请参考病程记录填写患者用药原因，如预防感染性心内膜炎 3）对于治疗用药：请参考病程记录填写感染部位和（可疑）感染细菌如：肺部 MRSA 感染 4. 管理指标管理指标 （1）处方医师权限 1）是否存在医师越权使用：请填是或否 2）越权开具处方医师职称：请填越权医师职称参考：住院医师、主治医师 3）越权使用天数：如果越权，请按 1 天和>1 天两种情况填写使用不满 1 天按 1 天计算 （2）病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）： 请填是或否 5. 实验室指标实验室指标 （1）日期：请填写实验室指标对应的日期。

（2）感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C 反应蛋白、降钙素原 （3）不良反应指标：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶 （4）填写说明：给药前，请填写离开始给药最近的一次指标给药期间，请填写给药期间各次结果 给药后，请填写离给药结束最近的一次指标 6. 影像学检查影像学检查 （1）日期：请填写影像学检查对应的日期 （2）各项检查：X 片、CT、MRI、B 超 （3）填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论 例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚 （4）当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时，请客观记录原文如：肺部阴影较前有 所吸收 7. 用药情况用药情况 （1）药物信息 1）名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素 2）规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0.4g/支 3）给药方案：一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化请按照给药方案的顺序 依次填写 ① 疗程：每一种给药方案的起止日期 ② 给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量+给药频次给药频次有 Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。

如：0.5g ，Q8h（使用注射用盐酸万古霉素） ③ 溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类+溶媒体积如：0.9%生理盐水 100ml ④ 总剂量：请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量单位：g。