【毕业设计-医学论文】甲状腺内注射免疫抑制剂治疗graves病的疗效观察及机制研讨.doc

甲状腺内注射免疫抑制剂治疗Graves病的疗效观察及机制研讨作者：张慧钱春平左文标高明春【摘要】目的观察中状腺内注射免疫抑制剂对Graves病的疗效及对周围血中促中状腺索 受体抗体(TRAb)水平的影响，并探讨其机制方法 诊断明确的Graves病初发患者56例, 随机分组，乞组均口服甲筑咪卩坐及普蔡洛尔，A组并予地塞米松注射液2. 5 mg+环磷酰胺50 mg甲状腺内注射,每周1次，共10次；B组予地塞米松注射液2. 5 mg甲状腺内注射;C组 给予注射用水1 ml甲状腺内注射,每周1次,共10次；比较治疗前后及各组间临床症状、 体征及血清游离甲状腺索(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)及TRAb变化结果各组均 能有效控制甲亢、降低FT3、FT4,但A、B组症状改善时问均小于C组(P0. 05)； A、B组TRAb转阴率明显高于C组(P【关键词】甲状腺；促甲状腺索受体抗体；Graves病Abstract:0bjective To observe the effect of intrathyroid injection of immunosuppressor in patients with GravesJ disease and study its mochanism. Methods Fifty-sit patie nts with Graves disease were ran domly pi de cl into three groups. They were all treated with oral methimazol and propanolol plus intrathyroid injection of drugs. Injection of 2. 5 mg dexamethasone and 50 mg cyclophosphamide was given to group A once a week for ten times, injection of 2. 5 mg dexamethasonc alone to Group B, and in jectio n only of sterile water to Group C. Cl ini cal symp toms and sig ns, serum ET3, FT4 and thyrotropin receptor (TRAb) were observed before and after the treat me nt. Results The symp toms could be effec ti vely con trolled in all of the 3 groups along with the decrease of serum ET3 and FT4, but the symptomatic improvement was less lasting in groups A and B than in group C (P0. 05). The n egative con version rate of serum TRAb was sig ni fica ntly higher in groups A and B than in group C (PKey words: thyroid; thyrotropin receptor; Graves7 diseaseGraves病(GD)的发生与白身免疫有关，患者的血清中存在针对甲状腺细胞促甲状腺激索 受体的特异性白身抗体即TSH受体抗体(TRAb), TRAb与疾病的发生、发展和转归关系密切, 而且TRAb的靶器官甲状腺的淋巴细胞木少就是该抗体的主要来源。

我们试用小剂量免疫抑 制剂甲状腺内注射治疗GD,观察治疗效果，并探讨其机制1资料和方法1. 1对象 本研究纳入木院2004年1月至2006年1月连续就诊内分泌门诊的GD患者，共 56例，男性8例，女性48例，均为初发病例，病稈0〜3个月临床表现有明显的甲状腺 毒症表现，甲状腺肿大，休息时心率$ 120次/min,基础代谢率$+60%,血•清游离三碘甲腺 原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺索(FT4)明显增高，血清促甲状腺索(TSH)1.2分组 随机分为3组A组19例，男2例，女17例，平均年龄(39.514.8)岁；B 组19例,男3例，女16例,平均年龄(35.511.0)岁；C组18例,男3例，女15例, 平均年龄(3& 2土9.7)岁各组开始均给予甲毓咪哇30mg/d及普蔡洛尔30 mg/dA组同 时给予地塞米松2. 5 mg +环磷酰胺50 mg甲状腺内注射,B组予地塞米松注射液2・5 mg甲 状腺内注射，C组给予注射用水lnil中状腺内注射，每周1次，共10次治疗前及治疗过 程中每周随访1次，记录甲亢症状和体征变化，每月测定血清FT3、FT4、TRAb,治疗至甲 亢临床症状控制，FT3、FT4降至正常后逐渐减少甲毓咪哇剂量(每周减5 mg)至维持最(W 5 mg, 1次/d),每例随访时间超过10个月。

1.3观察方法各例于治疗前、治疗后4、8、12周分别观察临床症状控制情况、甲状腺肿 变化、突眼征变化,并测定血清FT3、FT4、TRAbo血清FT3、FT4用化学发光法测定,采用 美国雅培AXSYM全自动免疫化学发光系统,FT3正常值为2. 1〜5. 4 pmol/L,FT4正常值为9〜 23.9 pmol/Lo TRAb采用酶联免疫法(ELISA)检测，试剂来源及方法按照文献［1］进行1.4统计学处理 各组间计量资料用q检验，计数资料用x 2检验，P2结果2. 1临床症状改善情况治疗前患者均有明显心悸，怕热，多汗，烦躁，善饥多食，体重减 轻临床症状改善所需时间A组为(4. 63 1. 16)周，B组为(4. 841. 38)周,C组为(6. 56 3. 20)周；A、B组间比较无显著性差异(P>0.05), A、B组与C组比较均有显著性差异(P2.2甲状腺肿变化甲状腺肿分0〜3度A组治疗前2度14例，3度5例，治疗20周后均 显著缩小到0度或1度,平均缩小度数为(2.46土0. 52) ； B组治疗前1度2例，2度13例, 3度4例,治疗20周后15例缩小到0度或1度,4例无变化,平均缩小度数(2. 131. 12)； C组治疗前1度3例，2度12例，3度3例，治疗20周后11例缩小到1度或2度，4例无 变化,3例增大1度,平均缩小度数为(0. 97土 1.33)； A、B组间比较无显著性差异(P>0. 05), A、B组与C组比较均有显著性差异(P2.3突眼征变化A组13例、B组15例、C组9例伴有突眼，均为良性突眼。

治疗后A组 12例好转，1例无变化；B组15例均好转；C组5例好转，3例无变化，1例加重A、B组 间比较无显著性差异(P>0. 05), A、B组与C组比较均有显著性差异(P2.4治疗前后血清FT3.FT4水平的变化及备组FT3.FT4恢复正常所需时间的比较治疗前, 治疗后8周、12周检测血清FT3、FT4水平,各组间比较差别均无显著性意义(P>0. 05), 见表1但FT3、FT4平均恢复正常所需时间A组为(3・5 土 1.2)周，B组为(3.90.8)周， C组为(5.4土2・3)周,A、B组间比较无显著性差异(P>0.05), A、B组与C组比较均有显 著性差异(P2.5 GD患者不同病期血清TRAb水平的变化A组、B组与C组比较均有显著性差异(P0.05), 12周时有显著性差异(P2.6维持甲状腺功能正常所服甲毓咪哇剂最比较 治疗后10个月口服甲銃咪哇剂<(mg/cl) A组为(4・534・17), B组为(5. 356.71), C组为(11.35 土 4. 58), A组与B组比较无显著 性差异(P>0.05), A、B组较C组明显降低(P2.7不良反应A组、B组分别有3例于注射当晚入睡困难，但未发生明显诱发感染、炎症 扩散、骨质疏松、消化道溃疡等全身用糖皮质激素的副作用，且无H细胞减少发生；C纽•发 生药疹1例，H细胞减少2例。

3讨论GD的发生与自身免疫有关已得到公认，患者血清中存在多种针对甲状腺的白身抗体，其中 TRAb与GD关系最为密切TRAb与甲状腺细胞上的促甲状腺素(TSH)受体结合,可引起腺 廿酸环化酶(cAMP)活化，甲状腺激素的合成和分泌增加，且不受T3、T4的负反馈调节， 使T3、T4持续性分泌增加,引起甲亢TRAb阴性的Graves病患者极少见[2]Carella 等[3]研究发现GD患者经治疗示中状腺激素水平改变较快，而TRAb改变缓慢，经甲筑咪 卩坐治疗后TRAb仍持续阳性可达18个月，甲状腺功能恢复正常并不意味肴机体免疫功能紊乱 恢复正常，两者可出现分离现彖TRAb nJ以作为GD的疗效监测以及GD长期免疫缓解的一 个指标，且可预测Graves病治疗后的复发可能性[4]因此，纠正机体免疫紊乱与纠正甲 亢同样重要，但目前治疗GD的方法即抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗均不能针对GD 病因进行治疗由于免疫抑制剂的不良反丿V使其全身用药受到限制，我们在甲状腺内注射免疫抑制剂配合 抗甲状腺药物口服治疗GD,取得满意疗效表明中状腺内注射免疫抑制剂能较快改善临床 症状，缩小肿大的甲状腺，且明显缩短口服药物控制甲亢所需时间，减少维持期用药量，对 改善突眼亦有一定疗效。

除此Z外，甲状腺内注射免疫抑制剂组TRAb阳性转阴率明显优于 单用口服药对照纽,且甲状腺内注射地塞米松联合环磷酰胺纽.12周后TRAb转阴率高于单用 地塞米松组，其机制尚需进一步探讨综上所述，我们认为甲状腺内注射免疫抑制剂治疗 GD优于单用口服药物，其机制与阻断甲状腺产生TRAb,从而纠正机体免疫紊乱作用有关参考文献】L1]邹文泉，叶维新.神经节廿脂酶联免疫吸附法检测Graves病病人血清甲状腺刺激性 抗体[J] •中华内分泌代谢杂志,1990, 6 (2)： 99-101.[2] Paunkovic J, Paunkovic N. Does autoantibody-negative Graves disease exist? A second evaluation of the clinical diagnosis]J]. IlomMetab Res, 2006, 38(1):53-56.[3] Carella C, Mazziotti G, Sorvillo F, et al. Serum thyrotropin receptorantibodies concentrations in patients with Graves disease before, at the encl of methimazole treatment, and after drug withdrawal: evidence that the activity of thyrotropin receptor antibody and/or thyroid response modify during the observation period [J] . Thyroid, 2006, 16(3):295-302.[4] Quadbeck B, Hoermann R, Hahn S, et a 1. Binding, stimulating and blockingTSH receptor antibodies to the thyrotropin receptor as predictors of relapse of Graves disease after withdrawal of antithyro。