退学申请表只适用于中国内地授课的课程.doc

退学申请表 （祇适用于中国内地授课的课程）在填写表格前，请细阅背页之「学生须知」I. 学生资料姓名 学生编号课程编号 课程组别_课程名称院系 学制 : *全日 /兼读 /混合地址电邮地址号码 (办公时间 ) (非办公时间 )II. 申请详情本人欲申请于/学年第学期退学，理由如下 :-(请在方格上加上 ? 号 )A1获理大其它课程录取海外升学国家名称课程名称课程名称课程程度 :* 研究深造课程 /授课深造课程 /学士课程 /课程程度 :非学位课程* 研究深造课程/ 授课深造课程/ 学士课程 /非学位课程A2获其它本地大专院校录取A4学业成绩未如理想学院名称A5学习内容繁重其它学术原因(请注明 )A6课程名称N1工作原因N2海外工作课程程度 :N3健康原因* 研究深造课程/授课深造课程 /学士课程 /非学位课程N4经济原因N5移民N6适应困难其它非学术原因(请注明 )N7* 请删去不适用者A3 获其它海外院校录取III. 声明(a) 本人同意结清所有与学系或理大有关而尚未清还的费用 /罚款b) 本人 * 有 / 没有随申请表附上理大学生证c) 只适用于没有交还学生证的学生本人 _______________________________ 特此声明学生证经已遗失，故未能连同此表格一并交回。

如他日寻回学生证，本人承诺必定将学生证交还香港理工大学教务处本人明白作出虚假声明乃刑事罪行，理大有权将事件报交警方处理学生签署 日期* 请删去不适用者____________________________________________________________________________________________由香港理工大学填写学院填写退学申请于 提交 ，* 附上 / 没有附上学生证退学申请由 ___________________________________ 于 ( 日期 ) 存档 获准 / 不获准退学申请由 ______________________ 于 ( 日期 ) 存档 获准 / 不获准个案由 ___________________________ 于 ( 日期 ) 回复同学学生证由 于 (日期)存档注销 ，并于 (日期)交回学院注销 请删去不适用者(22/ 5/2015)学生须知1. 退学申请必须于拟定退学之学期的首科考试举行前提交在学期考试开始后递交的申请，恕不受理如欲申请于下一学期退学，请于有关学期开始前提交申请2. 请在递交申请表前先处理以下尚未解决的事宜 :-(a) 与有关学系清理所有尚未解决的事宜。

b) 结清所有未缴付的学费及其它费用3. 请将填妥的表格连同学生证，交回理大各境外中心 /当地合作大学办事处如申请人已遗失学生证，请填写第 III 部份 (c)段的声明，他日若寻回学生证，必须将证件交回本校4. 如为新生 , 所有费用不设退款旧生如退学申请在学期开始后提出，该学期已缴付的学费将不获退还假若尚未缴付的学费及 / 或其它费用，学生必须缴清所有款项 , 以便校方处理该项申请否则，学生会被视为非正式退学 , 在入学时所付的保证金将不获发还学生被确认正式退学及没有 欠款后 , 可获退回保证金5. 本表格所收集的数据只用于处理是项申请。