2022年乳腺癌护理病历.pdf

精心整理护理病历床号： 32 姓名：袁贵茹病历号： 136764性别：女年龄： 54 岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06 主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉：发现左乳肿物 1 周现病史： 患者 1 周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降既往史： 乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宫产否认高血压，糖尿病冠心病等病史否认食物、药物过敏史家族史 ：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族遗传病、传染病疾病史辅助检查： 于我院行乳腺 B超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块心电图：窦性心律不齐心脏彩超：三尖瓣少量反流双腋窝超声：双侧腋下未见肿大淋巴结乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外血常规，凝血，免疫，生化未见异常治疗原则： 手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一术前护理诊断1. 焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。

预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法效果评价： 2014-5-8 焦虑减轻2. 知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、 意义和重要性 讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒 效果评价： 2014-5-22 患者对疾病、手术相关知识有所了解患者于 2014-5-23 在全麻下行 “左乳 Ca改良根治术 ”二术后护理诊断1. 低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。

预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常 术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分析 观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀 观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉 听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅效果评价： 2014-5-24 患者呼吸平稳，氧饱和度正常2舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适 术后 6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药 术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松疗法，分散注意力 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价： 2014-5-25 患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解3. 排尿形态改变 -留置导尿管：与手术，麻醉有关预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常 妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出 定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒 保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等 鼓励患者多饮水 生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能效果评价： 2014-5-26 留置导尿管拔除，小便自解4. 潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生 保持引流管通畅， 保持持续有效的负压吸引， 妥善固定，观察引流液的色、 质、量的变化，并记录精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动 避免患侧上肢静脉输液， 测血压以及避免提重物， 制定患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。

保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理 按医嘱预防性的使用抗生素效果评价： 2014-5-23 予以吸引球放置，伤口无感染5. 有废用综合症的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关预期目标：患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合 帮助患者制定患肢功能锻炼计划：a) 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢b) 术后 1-2 天，握拳、伸指、屈腕活动c) 术后 3-4 天，屈肘活动d) 术后 5-7 天，患肢做抬上臂活动，避免外展e) 术后 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围f) 术后 10天起，指导患者做上臂的全关节活动做好心理护理，多余患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循环渐进必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等效果评价： 2014-6-4 患者能上举至头顶6. 便秘：与手术、活动减少有关预期目标：患者大便正常精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理. 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄. . 指导患者床上活动，按摩腹部。

多进高纤维食物，水果效果评价： 2014-5-25 患者大便已解7. 有感染的风险：与抵抗力低下有关预期目标：患者体温正常，无感染的发生密切观察体温的变化，有无感染的征兆 保持病房清洁，定时开窗通风限制人员探视，避免交叉感染注意休息及保暖，预防感冒做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物效果评价： 2014-6-1 患者一周内体温正常，无感染8. 自我形象紊乱：与乳房切除、化疗后脱发有关预期目标：患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象加强心理护理，做好患者及家属的思想工作，让家属多关心患者向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子效果评价： 2014-5-30 患者已能接受现状健康教育1. 患肢免测血压，静脉注射，抽血2. 患肢免提过重物体精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理3. 患肢避免皮肤破损。

4. 根据情况行乳房再造5. 坚持放、化疗，定期复查6. 每个月月经过后，进行乳房自查面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常7. 举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常8. 左手触摸右乳房上方、外侧、下方、内侧、乳头下方有无肿块9. 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸腋下、尾叶有无肿块10. 注意事项：每个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误以为触及肿块精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 。