胎儿生长受限诊治进展研究.doc

胎儿生长受限诊治进展研究王萌璐陈倩；北京大学第一医院妇产科胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)是产科常见的并发症之一，通常 与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，美国和欧洲的发生率为5%~15%, 发展中国家的发生率为10%~55%,其中东南亚地区发生率最高，而我国的发生 率接近发达国家[1-3]o现对FGR的筛查、FGR更合适的监测手段及终止妊娠的 最佳时机等问题综述如下一、相关概念及分型1. FGR与小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)：法国妇产科医师学院(French College of Gynaecologists and Obstetricians, CNGOF)在 FGR 指南⑷中提 出，SGA是指出生体重或估测胎儿体重(estimated fetal weight, EFW) V相应胎 龄标准体重的第10百分位，而V第3百分位时为严重SGA其中一部分SGA仅 为身材矮小但胎儿结构及多普勒血流均正常，与种族及父母的身高和体重有关 FGR是指生长停滞或生长速度减慢的SGA,建议至少测量生长指标2次(间隔3 周)，包括头围、腹围、股骨长。

SGA合并羊水过少、多普勒血流异常、胎动减 少，即可诊断为FGR正确区分FGR和健康的SGA,可以避免孕妇不必要的恐慌 和医疗资源的浪费但是在我国的临床工作中，当EFW<相应胎龄标准体重的 第10百分位时，即诊断FGR,而SGA只用于出生后的诊断⑸2•分型：根据发生时间，可将FGR分为早发型(W34周)和晩发型(>34周) 早发型FGR通常伴有脐动脉、子宫动脉血流异常，与子痫前期相关，处理难点在于如何权衡早产与延长孕周增加死胎、死产的风险；而晚发型FGR脐血流频 谱变化不如早发型FGR明显，容易被忽视，导致围产儿不良结局的发生，管理 重点在于严密监测和积极处理［6-8］o根据头围与腹围的比例，FGR又可分为均称 型和非均称型均称型FGR的病因常为胎儿因素（遗传疾病、病毒感染），有时 与健康的SGA难以区别；非均称型FGR通常与胎盘疾病、母体疾病相关二、FGR的筛查1 •识别高危因素：2015年，CNGOF在FGR指南⑷中提到FGR的高危因素有： 既往有SGA史可使SGA的发生风险增加4倍；妊娠年龄＞35岁发生SGA的风险 是20~30岁的3倍；初产和多产使SGA的发生风险加倍；妊娠期高血压疾病使 SGA的发生风险增加；孕前糖尿病并发血管损伤使SGA的发生风险增加6倍； 吸烟、酗酒使SGA的发生风险增加2倍；毒品使SGA的发生风险增加3倍；其 他因素（低体重、肥胖、经济状况差）。

具有高危因素的孕妇，孕期应该严密监 测胎儿的生长发育，及时识别SGA2•临床指标：在产前检查时，测量宫底高度，简单易行，可用于筛查正常体重的 低危人群从孕24周开始测量宫底高度，可以提高SGA筛查的敏感性⑼孕 24~38周时测量的宫底高度应与孕周一致，若与孕周相差^3 cm,应怀疑胎儿大 小异常［10-11］o孕妇肥胖、胎位异常、子宫肌瘤、羊水过多等情况影响了宫底 高度对SGA筛查的准确性，应该进一步行超声检查［9］3•胎儿生长测量指标:包括双顶径（biparietal diameter, BPD）＞头围、腹围、股 骨长，并可根据这些指标计算EFWo EFW在高危和低危人群中都是可靠的筛查工具，对于95%的孕妇來说，EFW与胎儿真实体重的误差不超过20%［4］除了 EFW,英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)推荐将腹围＜相应孕周标准的第10百分位也纳入SGA诊断标准⑼Chauhan等［12］研究发现，将腹围和EFW均低于相应孕周标准的第10百分位作 为诊断标准时，对SGA的预测价值更高Haragan等［口］将便携式超声测量胎儿 腹围与宫底高度比较发现，超声测量胎儿腹围对FGR更有预测价值，特别是对 于肥胖、合并子宫肌瘤的孕妇。

因此，建议将便携式超声仪应用于临床筛查FGR4•胎儿检查：若怀疑SGA,主要根据孕1—14周的胎儿头臀长核对孕周如果需要重新测量相关指标来明确SGA,建议2次检查时间至少间隔3周⑷孕晚期 超声检查联合常规的产前检查能更有效地进行筛查［13］o当考虑SGA时，需要进 一步检查羊水量、脐血流等情况因为部分SGA可能有发育异常、染色体核型 异常，所以需要对胎儿结构进行详细检查［10］o对于严重SGA, RCOG建议行巨 细胞病毒、弓形虫血清学筛查；在高危人群中，建议筛查梅毒和疟疾；对于孕 23周前发生的严重SGA伴有结构异常，建议行胎儿染色体核型分析⑼三、FGR的监测1.电子胎心监护：电子胎心监护是监测FGR的必需手段，但不能独立使用目 前对于孕32周前是否推荐进行胎心短变异的监测，仍没有充足证据羊水量可 作为监测指标之一，并重视单一平面最大深度［4,9］o2•多普勒血流监测：随着超声的深入应用，多普勒血流监测也成为FGR监测的另一重要手段Berkley等［14］对既往相关文献分析发现，脐动脉、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)>静脉导管血流与FGR围产儿不良结局有密切关 系。

原因包括：脐动脉舒张期血流消失、反流与围产儿死亡及神经损伤有关； MCA血流占整个脑循环的80%,而胎儿缺氧时，因脑保护效应致MCA舒张末期 血流速度增加，搏动指数降低，是识别晚发型FGR的敏感指标，可出现在胎盘 功能减退、但脐血流频谱出现异常之前，随后MCA的搏动指数与脐动脉的搏动 指数的比值降低[15-17],与新生儿酸中毒和神经损伤有关；异常的静脉导管血 流频谱主要表现为A波的减弱、消失或反流，与新生儿酸中毒、死亡密切相关 孕24周前，可用子宫动脉血流舒张早期切迹、搏动指数〉第95百分位来预测 FGRo因此，血流监测联合电子胎心监护有助于及早发现FGR及胎儿的不良状况 [18]o CNGOF、RCOG> 美国妇产科医师学院(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)及加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC)在指南中分别对FGR的多普勒血流监测提供了 相关建议和专家共识[4,9-10,19],要点如下1)脐动脉血流是最基木的监测指 标：如果脐动脉血流正常，每2周复查1次；脐动脉血流异常但无须立即终止 妊娠者，同时舒张末期血流存在，每周监测2次，若舒张末期血流消失或反流， 应住院监测，每天1次。

2)子宫动脉血流：对于高危人群，孕20-24周监测 子宫动脉多普勒血流，对严重FGR有中等预测价值如果子宫动脉血流异常， 应在孕26~28周开始对胎儿生长和脐动脉血流进行连续监测3) MCA血流： 对于未足月FGR, MCA血流预测酸中毒的价值有限，不能以此决定分娩时机； 对于脐动脉血流正常且足月的FGR, MCA血流异常(搏动指数V第5百分位), 对判断出生时酸中毒有中等预测价值，有助于决定分娩时机4)静脉导管血 流：其A波消失或反流对酸中毒和不良结局有中等预测价值对于脐动脉血流异常但未足月的FGR,建议监测静脉导管血流，有助于决定分娩时机对于严重FGR,应增加血流监测的频次如果胎儿发育处于平台期、羊水进行性 减少、胎动明显减少或消失，则需要采取相应措施，如加强监测、住院治疗或 分娩等多普勒血流的异常反映了胎儿宫内状况，且与FGR不良结局密切相关因此， 近年来多普勒血流监测在临床上的应用越来越广泛，并对FGR下一步处理提供 了指导四、 FGR的产前处理目前尚无证据表明，针对孕妇的产前治疗可以改善FGR的生长状况但对于既 往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕12~16周开始应用低剂量阿司匹林 直至36周，可以降低再次发生FGR、子痫前期的风险［19-20］o因母体因素引起 的FGR,应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。

五、 终止妊娠时机及分娩方式1.终止妊娠时机［9,14］： (1)如果脐动脉血流正常，建议监测至足月，可在孕38~39 周终止妊娠；若足月FGR出现MCA血流异常(搏动指数V第5百分位)时，应 及时终止妊娠［21］2)如果脐动脉血流阻力增高、舒张期血流存在，建议每周 监测2次，孕37周终止妊娠如果胎儿生长停滞超过3周，建议孕34周后即 终止妊娠3)如果脐动脉舒张期血流消失或反流，孕周不足32周时出现静脉 导管血流异常和胎心监护异常(变异减少、消失或频发减速)，建议在评估胎儿有存活可能并完成促胎儿肺成熟后尽早终止妊娠若静脉导管血流、胎心监护 均正常，建议先完成促胎儿肺成熟治疗，孕32周后终止妊娠4)孕24~35周 需要终止妊娠者，建议行1个疗程的促胎儿肺成熟治疗因为医源性早产比继续监测给FGR带來的风险更高，所以需要从多方面评估胎 儿的宫内状况，由高年资产科医师决定分娩时机当评估胎儿宫内死亡风险超 过新生儿死亡风险时，应终止妊娠2•分娩方式：分娩方式取决于胎儿宫内状况和多普勒监测结果［22］o孤立FGR不 是剖宫产的指征当脐动脉舒张期血流消失或反流时，建议剖宫产；如果脐动 脉血流正常、脐动脉搏动指数异常，但舒张期血流存在时，可以引产，但增加 了急诊剖宫产的概率。

宫缩开始、自然临产时，应该尽早入院，持续胎心监护； 当出现胎心变异消失或减速时，应急诊剖宫产不推荐在引产前行催产素激惹 试验，以及分娩时常规行阴道助产或会阴侧切术［4,9］oSavchev等［23］调查不同医疗中心的FGR管理情况发现，目前对于多普勒血流异 常的FGR的管理还是相对统一的在终止妊娠方式上，当脐动脉血流正常、阻 力增高但舒张期血流存在时，均推荐引产；当脐动脉舒张期血流消失时，有部 分学者建议引产或剖宫产；当脐动脉舒张期血流反流、静脉导管血流或胎心监 护异常时，均推荐剖宫产但终止妊娠的时机还是有所差异，尤其对于早发型 FGRo因此，对于FGR的分娩问题，应该由高年资产科医师综合评估后决定，并 且需要更多的前瞻性、随机对照试验来进一步探究。