吉兰巴雷综合征78989.ppt

LOGO吉兰-巴雷综合征 赤峰市医院 神经内科概述£吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）：即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS/AIDP）£急性起病的，以周围神经组织中小血管周围LC浸润，MΦ浸润以及神经纤维脱髓鞘或继发轴突变性为主的周围神经疾病£主要损害脊神经根及周围神经，也累及脑神经病因£尚未充分阐明：自身免疫性疾病£病原体某些成分与周围神经髓鞘的某些成分相似，导致机体免疫系统错误识别，引起周围神经髓鞘脱失£分子模拟：外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体，损害神经组织•空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：是探索GBS发病机制的一个重要线索某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体•神经节苷脂GM1：正常的神经成分，在Ranvier节(郎飞氏结)附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与GBS的临床受累相关抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道•CJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位分子模拟：GM1表位抗-GM1抗体空肠弯曲菌脂多糖神经节苷脂GM1病理机制郎飞氏结神经冲动神经纤维临床表现及诊断£病前1-3周呼吸道、胃肠道感染史£急性/亚急性起病，4周内进展至高峰£首发症状对称性四肢迟缓性瘫痪和脑神经损害，严重病例累及呼吸肌，导致呼吸麻痹。

£感觉障碍轻于运动障碍以肢体远端感觉异常及手套、袜套样感觉减退为主也可无感觉异常£可有明显疼痛，尤其是腓肠肌压痛£脑神经损害：双侧面N麻痹最常见，其次为舌咽、迷走N动眼、外展、舌下、三叉N少见£自主神经功能损害：出汗、手足肿胀、营养障碍£罕见括约肌功能障碍及血压降低辅助检查发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常/下降肌电图腰椎穿刺术 CSF：蛋白-细胞分离CSF蛋白↑，而细胞数正常（特征性） 1w 2w 3w 正常 pro-C分离 更明显血常规可见血细胞轻度增高生化检查正常相关化验检查12Miller-Fisher综合征：共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹急性轴索性运动性神经病：空肠弯曲菌感染后激发48h内出现四肢无力的下运动神经元瘫痪，很少感觉受累常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，预后差脑神经型：脑神经急性/亚急性双侧对称性运动神经麻痹症状，如双侧周围性面瘫、延髓麻痹，复视无肢体瘫痪变异型治疗：免疫治疗•意义：GBS多为自限性，临床上于2－4周开始恢复，很少复发。

因此应该尽早开始免疫治疗血浆置换（PE）：£PE是与支持治疗相比最早发现有效和唯一证实有效的治疗，故国外作为金标准£发病后7天内PE最好，发病2周后治疗无效£每次交换血浆量按40ml/kg体重或1-1.5倍血浆容量计算£轻症者每周交换2次，重症者每周交换6次静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）：£IVIG调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用£疗效：与PE比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的治疗£成人按0.4g/（kg.d）计算，连用5天£治疗时机：及早（最好在发病2w内），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效激素治疗•国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，激素和IVIG联合治疗与单独IVIG治疗的效果也无显著差异因此，国外GBS治疗指南均不推荐应用激素治疗GBS•在我国，由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受IVIG或PE治疗，目前许多医院仍在用激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用激素治疗：£Katz(1984) 提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的4-6h，而在24h内恢复到基线。

基于此，选择短效激素是有利的£经验表明，大剂量激素治疗可用于青年，于发病早期治疗有效£甲基强的松龙（MP）： 开始剂量为500-1000mg/d，一次或二次静滴3-5d后剂量倍减，到120mg/d时可改为口服强的松60mg/d，迅速减量，总疗程为6-7w 必须在早期可减轻疼痛方法选择：•PE和IVIG的费用均比较高，费用相近•IVIG目前作为首选：相对简便易行，不需要复杂的设备，对心血管的影响比较小•PE和IVIG通常只选择其中一种，目前没有肯定的证据支持在一种无效时换用另一种治疗•目前研究：不应该使用激素治疗GBS如果GBS患者由于其他原因需要激素治疗，也并不会带来害处一般治疗：呼吸道管理£需密切观察呼吸，保持呼吸道通畅，有呼吸衰竭和气道分泌物过多者应及早气管切开，必要时使用呼吸机£临床观察呼吸衰竭： 心率加快，气短 反常呼吸运动：膈肌 咳嗽无力：肋间肌 胸锁乳突肌无力 球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留•80％需要辅助呼吸的GBS患者在晚6时到晨8时之间气管插管•可能的原因包括 1.卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷 2.睡眠期，健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。

3.睡眠时中枢性呼吸驱动减弱 4.睡眠咳嗽反射下降，分泌物的排出减少，易阻塞气道•因此夜间应加强对临床征象的观察一般治疗：抗感染•消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的来源可用大环内酯类抗生素•呼吸道和泌尿道一般治疗：植物神经系统•胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对症治疗•低钠血症：部分（10％）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此要保证电解质平衡和足够的入量•尿潴留： 并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理•进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快•褥疮和挛缩：经常翻身及被动活动•静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予5000U BID）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止一般治疗：疼痛的处理•疼痛是GBS常见的症状，很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复•肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的•神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳并且卡马西平和阿米替林也无效国外有学者甚至采用吗啡•短期应用大剂量激素有时也有效一般治疗：心理方面的干预£应该注意治疗中患者心理方面的因素。

£三环类药物用来治疗抑郁及神经性疼痛，目前有5-HT摄取抑制剂（如百忧解）可用£阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用可以每天晚上给药一次£所有医护人员应该总是保持对患者鼓励的态度，经常安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复2012年10月入院前14天• 双下肢瘫痪加重，疼痛较重双下肢肌力0级• 不能行走，疼痛加重•出现双下肢活动不灵、疼痛，尚能行走病例入院前15天主诉：双下肢活动不灵、疼痛15天 病程中进食差，胃部不适，腹胀，腹痛，2012年10月入院第8天入院当天•双下肢软瘫、疼痛剧烈，影响睡眠左下肢肌力2级，右下肢肌力1级84岁男患，既往右上肢活动不灵数月，否认其他疾病史神经系统查体颅神经查体正常双下肢肌力0级，感觉查体基本正常四肢腱反射消失双侧病理征阴性阳性体征临床检查£颈、胸、腰椎MRI：退行性病变，脊髓信号正常£下肢CTA：基本正常£头部CT：老年性脑萎缩£肌电图：双下肢神经源性改变，提示多发性周围神经病£CSF：无色透明，压力90mmHg，G、CL、细胞正常，蛋白增高（122mg/dl）£血尿常规、甲功、肌酶、肿标基本正常肝肾功生化：血K偏低•诊断：格林-巴利综合症•给予IVIG冲击、营养神经及对症支持治疗。

•此患出院时双下肢肌力略好转（双下肢肌力1-2级），双下肢疼痛有所缓解但治疗效果较其他患者不理想•原因分析：患者年龄较大 确诊及开始治疗时间晚（超过2周） 康复训练开始较晚CIDP 慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病CIDP•是一种慢性病程进展的、临床表现与AIDP相似的免疫介导性周围神经病•病理：周围神经的供应血管周围可见单核细胞浸润，神经纤维水肿，有节段性髓鞘脱失和髓鞘重新形成慢性病者可见神经膜和髓鞘增厚，部分轴索变性临床特点：•CIDP常无感染史，起病缓慢，逐渐进展•主要表现为进行性四肢无力，步行困难，举臂、上楼困难•一般不累及延髓肌，也极少出现呼吸困难•查体见四肢肌力减退，肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射减退，四肢末梢性感觉障碍，•腓肠肌常明显压痛•克氏征常可阳性诊断标准1.临床表现：运动和（或）感觉障碍累及1个肢体以上2.病程：至少持续2个月3.反射：减弱或消失4.电生理：4条具备3条者： 2根或更多根运动神经传导速度减慢 1根或更多根运动神经有部分性传导阻滞 2根或更多根神经远端潜伏期延长， 2根或更多根运动神经F波消失或潜伏期延长5.脑脊液：C数＜10/mm3，血VDRL阴性，蛋白升高（支持诊断）注VDRL:血清性病试验6.病理有脱髓鞘与髓鞘再生现象治疗•CIDP患者进行免疫治疗可使多数患者病情缓解或得到控制。

•免疫治疗包括皮质类固醇、静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换和免疫抑制剂•免疫治疗的能终止自身免疫反应和炎性脱髓鞘，防止继发性轴突变性•治疗有效的患者必须坚持治疗，直到病情得到最大程度的改善或稳定，此后进行维持治疗，预防复发和进展激素•为CIDP首选治疗药物•甲泼尼龙500～1000mg/d，静脉滴注，连续3～5 d，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；•地塞米松l0～20 mg/d，静脉滴注，连续7 d，然后改为泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持l～2个月后逐渐减量；•也可以直接口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量•上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10 mg)均需维持半年以上，再酌情停药IVIG•70-90%的患者使用IVIG治疗有效•长期治疗中，联合应用IVIG和激素效果最好•单个疗程总量为2000mg/kg，分5日静脉给药部分患者初次治疗后即趋缓解，多数患者需要继续治疗•复发治疗或维持治疗建议每月注射1次并逐渐减量•为使病情持续改善可加用小剂量泼尼松或其它免疫抑制剂如环磷酰胺口服血浆置换（PE）•PE能清除免疫复合物和相关抗体以减轻周围神经炎性破坏作用。

•近半数CIDP患者对PE反应良好•PE治疗CIDP起效快，治疗总量相当于个体全部血浆量，每次40-50ml/kg，最初每周需2-3次，约3周出现疗效，起效后逐渐减少PE次数，多数患者反应是暂时的，需要多次获定期进行PE治疗•在应用IVIG后3周内不建议进行PE治疗LOGO。