剖宫产术知情同意书 -修改后.doc

安徽省妇幼保健院剖宫产手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：术前诊断： 拟定手术方式： 拟定麻醉方式： 您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗1.胎儿窘迫； 2.产道异常；3.瘢痕子宫； 4.高龄初产；5.前置胎盘及前置血管； 6.胎盘早剥；7.胎位异常； 8.生殖道严重的感染性疾病；9.头盆不称(绝对性、相对性经阴道充分试产)； 10.双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上多胎妊娠；11.孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心、脑疾病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、妊娠期急性脂肪肝、血小板减少（血小板≤50×10 9/L）及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者12.先兆子宫破裂； 13.巨大胎儿； 14.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等；15.脐带脱垂； 16.羊水过少：（1）羊水指数≤50mm合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩的。

2）羊水指数≤20mm；医生已告知我剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论手术可能出现的风险及并发症如下：近期并发症：1.麻醉损伤及意外；2.羊水栓塞；3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；6.伤口愈合不良，延长住院时间；7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能；8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外；9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；10.新生儿难以发现的畸形；11.新生儿窒息及损伤；12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；13.其他不可预测之意外远期并发症：1.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；2.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；3.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；4.盆腔粘连，腹部疤痕；5.子宫内膜异位症；6.子宫憩室；7.再次妊娠或分娩时子宫破裂；8.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；9.再次妊娠前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；10.再次妊娠时子宫切口瘢痕部位妊娠可能；11.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加;12.围生期子宫切除发生率增加。

患者知情选择1、我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题 2、我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗3、我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整4、我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行5、我并未得到百分之百成功的许诺6、我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等7、我授权医师对死婴进行医疗处置 □ 同意进行尸体解剖； □ 不同意进行尸体解剖8、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负本人已阅读以上可能出现的风险及并发症，同意剖宫产术终止妊娠患者签名 签名日期 年 月 日 时患者配偶签名 签名日期 年 月 日 时身份证号 联系 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时身份证号 联系 通讯地址 医生陈述我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时。