医院医保业务培训大纲.docx

医保业务培训大纲医保政策篇、2021年7月大庆市城镇职工医保，城乡居民医保实行市 级统筹，实现"六统一"政策，（统一覆盖范围、统一筹资 政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一 基金管理），全市一策二、职工基本医疗保险报销政策（一） 、一级医院住院治疗，起付线200元，报销比例， 在职职工85%，退休职工90%，封顶线8万元；二级医院住 院治疗，起付线400元，报销比例，在职职工85%，退休职 工90%，封顶线8万元；三级医院住院治疗，起付线市内600 元，市内外三甲医院起付线800元，报销比例降低10%二） 、超过封顶线进入大额医疗保险，大额医疗保险 保险市内按照85%比例报销，市外按照75%比例报销，最高 支付限额17万元，（2009年底前关停并转破产企业退休人员 不享受大额医疗保险待遇）三） 、离休人员，六级以上伤残特殊军人不参加基本 医疗保险，在三个医保目录内享受100%报销政策四） 、职工普通疾病门诊治疗使用个人账户五） 、职工患门诊慢病、特病享受门诊慢特病报销政 策，起付线600元，报销比例70%，病种特病三种：1尿毒 症透析、2器官移植抗排异、3恶性肿瘤放化疗，这三种特 病执行住院报销标准，支付限额统筹基金最高限额，对于非 透析、非排异、非放化疗辅助治疗限额1万元。

非特病病种 35种：1高血压合并症，2000元；2冠心病，2500元；3风 湿性心脏病1500元；4脑血管病后遗症2000元；5糖尿病 合并症，3000元；6慢性肾小球肾炎，3000元，7慢性肾功 能失代偿期，6000元；8肝硬化，4000元；9活动性结核病， （有效期2年）1800元；10慢性病毒性活动性肝炎，3500；11类风湿性关节炎，2000元；12强直性脊柱炎，2400元;13股骨头坏死保守治疗，（有效期3 年） 3000元；14慢性肺 源性心脏病，2000元；15帕金森综合征，5000元；16癫痫， 3000元；17重症精神疾病，2400元；18支架术后抗凝治疗， 5000元；19系统性红斑狼疮，5000元；20慢性再生障碍性 贫血，7000元；21血友病，7000元；22布鲁氏杆菌病，3000 元；23骨髓增生异常综合征，10000元；24房颤，（有效期 2年）1000元；25慢性阻塞性肺疾病，1200； 26肾病综合 征，3000元；27银病，2000元；28活动神经元病，7000 元；29多发性硬化症，4000元；30重症肌无力，5000元;31真性红细胞增多症7000元；32高泌乳素血症，4000元; 33干燥综合征，3000元；34肺间质纤维化，3000元；35 双眼黄斑变性2000元。

认定为两种慢性病的，报销金额在 较高的一种疾病定额基础上增加500元，认定为三种以上慢 病的在最高一种疾病定额基础上增加2000元六） 、在市内定点医院门诊实施一次性手术治疗的医 疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付，按照住院医疗费用报 销七） 、住院医疗费用包括市内住院前一周和转外住院 前两周发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费用八） 、职工医保使用乙类药品自负10%后按段报销， 使用乙类项目自负20%按段报销，使用卫生材料100元以内 按甲类报销，100元以上自负30%后按段报销三、职工生育保险报销政策（一） 、一级医院：正常产2000元、侧切术2700元、 阴道助产2800元、剖宫产3400元；二级医院：正常产2300 元、侧切术3000元、阴道助产3200元、剖宫产4300元； 三级医院正常产2800元、侧切术3300元、阴道助产3800 元、剖宫产5100元在生育过程中出现大出血、子宫撕裂、 羊水栓塞等并发症所产生的医疗费用，超过限额以上部分按 照90%的比例报销，多胞胎每个婴儿增加300元，产前检查 胎心监测，腹围测量、微量元素测定等与生育有关的门诊检 查化验费，支付标准为1000元。

二） 、计划生育：一级医院：人流600元、放环240 元、取环160元、引产800元、结扎2000元、复通2000元；二级医院：人流700元、放环270元、取环180元、引产2000 元、结扎2500元、复通2500元；三级医院：人流800元、 放环300元、取环200元、引产2400元、结扎3000元、复 通3000元输卵管（精）结扎复通术也纳入职工生育险， 执行标准和结扎术一致；使用腹腔镜、宫腔镜取环三级医院 2000元、二级医院1600元、一级医院1200元；生育同时做 绝育术，费用标准在生育医疗费基础上增加节育手术限额一 半三）、职工参加生育险其配偶没有工作的也享受生育保 险报销政策四、城乡居民医保报销政策（一） 、一级定点医院住院治疗，起付线200元，报销 比例80%，（乡镇、社区起付线100元报销比例90%）；二级 定点医院住院治疗，起付线400元，报销比例75%；三级定 点医院住院治疗，起付线700元，报销比例58%儿童普 遍提高5%）；市域外住院治疗，起付线1000元，报销比例 48%二） 、门诊统筹年度100元，建档立卡贫困户200元， 由乡镇社区定点医疗机构负责三） 、门诊两病政策，患高血压、糖尿病没有合并症 的参保居民，可以在门诊认定两病治疗，起付线50元，糖 尿病500元、高血压300元、两病选一种，报销比例60%。

四）、门诊慢病政策：门诊特殊疾病4种：1尿毒症透 析，封顶线12万元，报销比例80%； 2器官移植术后抗排异，封顶线15万元，报销比例80%； 3恶性肿瘤放化疗，封顶线 15万元，报销比例80%； 4苯丙酮尿症0-18周岁，省内四家医院，封顶线1.4万元，报销比例70%门诊慢病28种：房 颤800元；风湿性心脏病、慢性阻塞性肺炎1000元；高血 压合并症、肺结核进展期1200元；慢性肾小球肾炎、类风 湿性关节炎、慢性肺源性心脏病1500元；冠心病、脑血管 后遗症、重症精神疾病、强直性脊柱炎1800元；系统性红 斑狼疮、恶性肿瘤辅助治疗、尿毒症辅助治疗、器官移植术 后辅助治疗2000元；股骨头坏死保守治疗、帕金森综合征、 癫痫、慢性病毒性活动性肝炎2200元；糖尿病合并症2300 元；肝硬化、慢性再生障碍性贫血、布鲁是杆菌病、骨髓增 生异常综合征、支架手术后抗凝治疗2500元；慢性肾功失 代偿期3300元；血友病4000元；以上普通门诊慢病起付线300元，报销比例60%五） 、住院前一周内门诊检查费与住院疾病相关的急 救费用可以纳入住院医疗费报销六） 、城乡居民使用乙类药品和乙类服务项目自负20% 后按段报销，使用卫生材料100元以内按甲类报销，100元 以上自负30%后按段报销。

五、工伤保险报销政策（一） 工伤认定：在工作时间和工作场所内：1、因工 作原因受到事故伤害的；2、从事与工作有关的预备性或者 收尾工作受到事故伤害的；3、因履行工作职责受到暴力等 意外伤害的；4、患职业病的；5、因公外出期间由于工作原 因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、上下班途中受到 非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、 火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应予认定为工伤 的其他情形视同工伤情况：在工作时间和工作岗位上：1、 突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的；2、抢险 救灾维护国家利益、公共利益中受到伤害的；3、部队服役 因战、因公负伤致残已经取得革命军人证到用人单位后旧伤 复发的二） 工伤保险报销政策在医保目录内全额报销三） 工伤保险实行市级统筹、市级认定、市级报销四） 我院是工伤保险定点医院，接受工伤保险患者住 院治疗必须按《工伤保险条例》履行程序上报劳动保障部门 审核六、城乡居民大病保险政策基本医疗保险支付后个人自负部分合规医疗费用：一般居民，起付线12000元，报销比例60%，封顶线30 万元；特困、低保、孤儿救助对象起付线6000元，报销比 例65%，封顶线30万元;建档立卡低于10万元，起付线6000 元，报销比例65%，封顶线30万元；高于10万元，起付线 6000元，报销比例70%,上不封顶。

七、 异地就医报销政策（一、）异地就医受益人群：异地就诊人员、异地安置 退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员二） 、异地就医程序怎么走：记住十个字：先备案、 选定点、持卡就医三） 、如何办理备案，参保地备案、就医地选定点、 持卡就医在异地即时结算四） 、异地就医政策，执行就医地目录、参保地待遇、 就医地管理五） 、如何获得异地就医有关信息，记住功能强大的 网址htt://五大功能，1、异地定点医疗机构查 询、2、参保人员登记备案情况查询、3、异地就医经办机构 查询、4、跨省异地就医费用查询、5、统筹区开通信息查询八、 城乡居民医疗救助政策（一） 、救助对象为具有我县户籍特困供养人员、低保、 孤儿建档立卡贫困人员；（二） 、门诊用药救助，符合门诊慢病政策规定的人员 需要长期服药的患者，起付线0，救助比例75%，年度救助 限额特殊疾病和认定合格的门诊慢病1000元，其他500元（三） 、重大疾病救助，执行大病保险政策；（四）、医院给予贫困患者“一免五减”政策，（免收挂 号费、减免化验费、床费、诊查费、手术费、辅助检查费20%）医保法规篇、国务院735号令自2021年5月1日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例》，《条例》实施后，定点医药机 构及其工作人员不得有下列行为，否则将受到处罚。

一） 、分解住院，挂床住院；（二） 、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、 超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三） 、重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四） 、串换药品、医用耗材、诊疗项目、和服务设施；（五） 、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转 卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便 利；（六） 、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入 医疗保障基金结算；（七） 、造成医疗保障基金损失的其他违法行为定点医药机构有上述情形之一的，由医疗保障部门责令 整改，并可约谈有关责任人；造成医疗保障基金损失的，责 令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改 正或者造成严重后果的，责令定点医药机构展厅相关责任部 门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的、由有关主管部门依法处理二、《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》于 2020年11月1日起实施《办法》规定，定点医药机构不得 有以下违规使用医保基金的行为：（一）、通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医 疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息等有关资料、开具 虚假处方、虚构医药服务等方式，片区、套取医疗保障基金；（二） 、通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方 式，造成医疗保障基金不合理支出；（三） 、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、 超量开药、重复开药和提供其他不必要的医药服务，造成医 疗保障基金不合理支出；（四） 、诱导或协助参保人员冒名或虚假就医、住院，为参保人员提供虚假证明材料、串通他人虚开医药费用票据， 套取医疗保障基金；（五） 、串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施等骗取、 套取医疗保障基金；（六） 、为参保人员使用医疗保障凭证套取现金、有价 证券或者购买视频、生活用品等非医疗用品；（七） 、为非定点医药机构提供刷卡记账服务骗取医疗 保障基金，或者盗刷医疗保障凭证骗取医疗保障基金；（八）、重复收费、超标准收费、分解项目收费等违反 价格政策规定，造成医疗保障基金不合理支出;（九）、其他骗取医疗保障基金支出或者造成医疗保障 。