贾军宏 胰岛素泵与糖尿病治疗2.ppt

胰岛素泵在糖尿病治疗 中的应用解放军总医院第一附属医院 贾军宏一、胰岛素泵的发展 及应用背景胰岛素泵的发展史 60年代：体积较大，操作复杂 90年代：体积小，操作方便，调节剂量精确 –Minimed公司，507型、508型 712型–Dana公司 –福尼亚、圣唐、安姆 胰岛素泵的历史•1963 年背包式胰岛素泵 •体积大 •可输注胰岛素和胰高血糖 素•AS2C •1978年 •应用于床头 •486克 •胰岛素需要稀释胰岛素泵的历史胰岛素泵的历史1979年时代杂志《人工胰腺》胰岛素泵的历史生命之星 1980年开发闭环式胰岛素泵 不用于临床 用于药物研究胰岛素泵发展历程•在过去的20年中，超过30家公司进行 过胰岛素泵的研制和生产未来的闭环式胰岛素泵 (Medtronic LTSS)漂浮在右心房的血糖感受器门静脉导管的皮下胰岛素泵皮下连接导线体外远程控制器Real-Time Insulin Pump System国内首创闭环胰岛素泵的原理2006年9月24日,“基于MEMS技术 的胰岛素泵的研究” 课题组研制出具有 自主知识产权的由佩戴式无创血糖仪、 微型压电泵和空心微针阵列等组成的基 于MEMS技术的胰岛素泵原理样机，主 要技术指标达到了合同规定的要求。

申 请国家发明专利8项、实用新型专利2项 ，发表学术论文15篇，通过鉴定胰岛素泵治疗理念持续皮下胰岛素注射（Continue Subcutaneous Insulin Injection CSII) 使胰岛素的治疗更接近生理的胰岛素分泌 尽可能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式–持续24小时向患者体内输入微量胰岛素•基础输注率 •餐前负荷量胰岛素泵的应用背景l 七十年代末期CSII或胰岛素泵开始临床研究l 八十年代“强化治疗”的概念开始被应用是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持 平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接 近正常l 九十年代美国糖尿病控制及并发症试验(DCCT)结果证实CSII与MDI相比不仅可以使血糖控制在接近 正常的范围，而且可以明显降低糖尿病引起的 各种并发症其中糖尿病视网膜病变危险性减少了72％ ，糖尿病肾病危险性减少了54％，糖尿病神经 病变危险性减少了64％，总体危险性降低了60 ％Median HbA1c (%)111098765 0123456789 研究年限常规治疗强化治疗正常 范围9.17.21.9%• 强化治疗组明显优于常规治疗组DCCTDCCT HbA1cHbA1c控制水平控制水平糖尿病并发症的相关风险性1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4 HbA1c9% to 7%9% to 7%8% to 7% 视网膜病变 63% 69% 17–21%肾病 54% 70% 24–33%神经病变 60%—— 微血管病变 41%*— 16%**Not statistically significant in intervention analysis.DCCT数据分析 与胰岛素常规治疗相比有效的胰岛素强化治 疗可以：• 延迟并发症的发生 15.3 年• 为病人赢得 5.1 年 的寿命DCCT Study Group, JAMA 1996;276:1409-1415.l MDI（日多次注射）治疗的缺点-只降低注射期间的血糖-不能很好按血糖变化曲线控制血糖-容易产生低血糖-不能处理黎明现象-不能有效控制并发症-患者痛苦多，依从性差-不能有效提高生活质量CSII与MDI的临床应用比较CSII治疗的优点l 外源性胰岛素应用更符合生理性l 剂量调控具有相当的灵活性l 控制血糖更快更稳定l 患者可获得更大的、在传统的多次注射治疗中所无法获得的自由 l 减少住院天数l 减少控制糖尿病及并发症整体费用代谢记忆（metabolic memory）效应DCCT和UKPDS的后续研究均提示：若长期处于高血糖状态，即使后来采 取有效措施使血糖水平降低，仍易发生 糖尿病相关的并发症，假如早期强化血 糖控制，可显著降低糖尿病的并发症， 并减轻其严重程度。

常规胰岛素注射模式4:004:002525505075758:008:0012:0012:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastLunchDinnerTime8:008:00Regular insulin NPH insulin胰岛素强化治疗注射模式4:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastLunchDinnerTime8:008:00Aspart/Lispro NPH insulin泵强化治疗模式4:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastBreakfastLunchLunchDinnerDinnerTimeBOLUSBASAL胰岛素泵的基本构造微电脑: 芯片、显示屏、功能键螺旋泵: 螺旋马达、转动螺杆、推进器管路: 储液器、输液管、快速分离器、针头胰岛素存储在泵中一个小 型的注射式储药器内一个 “推进杆” 推动胰岛素 通过导管进入 皮下组织美国胰岛素泵的使用情况 使用胰岛素泵的病人总数15%美国0.11%胰岛素泵治疗中国胰岛素泵治疗的应用——患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗 每日多次注射l 现状目前2型糖尿病在中国处于高发期，患者已达四千万，以每天至少3000人的速度增加，每年增加至少120万80%的糖尿病患者没有得到及时诊断与治疗50%的糖尿病患者初次就诊已经合并严重并发症l 目前发展对于糖尿病整体治疗的观念与方法不断更 新自我血糖监测的广泛应用严格的血糖控制可以使糖尿病并发症明显 降低得到证实持续皮下胰岛素注射在临床广泛应用二、胰岛素泵的临床应用胰岛素泵治疗适应症l 1型糖尿病患者 l 2型糖尿病患者：重症、药物控制差、初发者、 HbAlc>7.0% l 脆性、难治性糖尿病 l 反复出现低血糖 l DKA l 为预防/延缓并发症发生 l 黎明现象 l 孕前及孕妇 l 择期手术和应激状态胰岛素泵治疗的反指征•期望过高 •严重抑郁 •没有计算追加剂量的能力 •严重的注射恐惧 •不愿血糖检测 •拒绝应用者如何开始胰岛素泵治疗—胰岛素剂量的分配(未使用胰岛素)若病人尚未使用胰岛素进行治疗, 或用 胰岛素治疗血糖控制不理想时, 可根据体重 计算胰岛素每日总量=体重(Kg) X 0.44~0.5 基础率：40%-50% 餐前大剂量：50%-60%患者情况 TDD1型糖尿病(无酮症)0.2 －0.6U/（千克·天）酮症1.0（千克·天）特别瘦小的儿童0.1（千克·天）青春期1.0 － 1.5（千克·天）2型糖尿病,病情轻, 体内尚有胰岛素分泌0.1 － 0.2（千克·天）2型肥胖型糖尿病，病情严重，有 胰岛素抵抗0.3 －0.5（千克·天）开始, 不超过1.2（千克·天）未用胰岛素患者初始用量推荐表根据患者情况与实际体重推荐的每日胰岛素总量已用胰岛素患者初始用量推荐表试用泵以前血糖控制情 况开始胰岛素泵治疗时 推荐剂量（U/日 ）血糖控制良好无低血糖用泵前胰岛素总量×（85～90%）经常发生低血糖用泵前胰岛素总量×（70～80％）高血糖、极少低血糖用泵前胰岛素总量×100％刚开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总量的推荐胰岛素泵用量计算方法用泵前总 量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%×50%×50%1/241/31/31/3—80%胰岛素泵的基础输注率1.平均法基础率=总基础量/天÷ 24小时例 ： 用泵前总量 = 40 单位/天总剂量/天=40×75% = 30 单位/天基础量/天=30×50% = 15 单位/天基础率=15单位÷24小时= 0.6 单位/小时胰岛素泵治疗的基础率2、分段法四段基础率 四–五段基础率 0Am-4Am 0Am-4Am 4Am-8Am 4Am-8Am 8Am-9Pm 8Am-5Pm 9Pm-0Am 5Pm-9Pm9Pm-0Am 60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量CSII----灵活多变的基础率分段设置胰岛素泵的基础输注率2. 分段法胰岛素泵的基础输注率治疗调整原则l 根据患者具体血糖情况而定l 如血糖正常或接近正常，可以按照常规l 如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始l 临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量治疗调整原则l 根据患者血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定l 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规l 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例l 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例基础率的调整基础率每增高或下调0.1U/ｈ，餐前血糖 及整个夜间的血糖波动就在1.7mmol/L左右 ，假如血糖从３点至早餐前上升1.7mmol/L ，则第二个基础率应在前一个基础率的基础 上再增加0.5～１倍，一般在早餐前２～３小 时，持续４～６小时。

只要白天的血糖在餐 后４小时有明显波动，就应调整基础率基础率的调整白天的基础率应在延迟进餐或遗漏一餐的 状态下调整，在这种禁食状态下每２小时测 血糖１次，调整基础率，这种方法可以定期 进行，以确定基础率是否合适若６～８小 时之内血糖变化不超过１.7mmo/L，则此时 的基础率设定是合适的；若夜间患者有低血 糖症状，则降低夜间的基础率；若患者某一 时间内进行运动，可以设定一临时基础率， 以使血糖控制在一个理想的范围 餐前大剂量的设定餐前大剂量胰岛素估算：用泵前每日胰岛素 的总量应减少１０％～２５％胰岛素总量 的５０％～６０％用作餐前大剂量 v可平均分配于三餐前 v或按４：３：３的比例分别分配于三餐前； v也可按４：２：３：１分别分配于三餐前及 睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖（目 标为餐后２小时＜９ ｍｍｏｌ／Ｌ）情况调 整 胰岛素敏感因子(X)1500或1800法则：短效胰岛素X=1500/日胰岛素总量 超短效胰岛素X=1800/日胰岛素总量 X的含义：每单位胰岛素2-5h可以降低的 血糖（mg/dl）值胰岛素补充剂量计算补充量= BG = 实际血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量X含义：注射1单位胰岛素2~5小时BG降低的数值为X(mg/dl)BG—Y X补充量= BG = 实际血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量X含义：注射1单位胰岛素2~5小时BG降低的数值为X(mg/dl)餐前大剂量的调整：例如 １例患者每天应用常规胰岛素50U，则胰 岛素敏感因子为1500除以50为30mg/dl ，即每单位胰岛素可以降低血糖 30mg/dl，若患者餐前血糖为160mg/dl ，它与达标值100mg/dl相差60mg/dl， 则所需临时胰岛素为２U。

胰岛素补充剂量计算(举例）。