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卫生医学高级职称骨外科学模拟试题及答案解析（A ）病历摘要；患儿，女性，5岁，因右下肢跛行三年而入院患儿2岁方学会走路，当时被发 现右下肢行走不稳，升降步态，无外伤史体检：体温36.5 ℃右下肢无红肿、无压痛，下肢肌 力正常，皮肤感觉正常，右髋关节屈伸正常，外展稍受限，其余关节活动正常详细阅读病历摘要，可归纳以下特点：①5岁女童；② 2岁学会走路，迟于正常儿童；③学 会走路时即有被拐，且无外伤史，宜多考虑为先天因素；④体温正常，局部无红肿，无压痛， 可排除炎症性病变；⑤下肢肌力正常，皮肤感觉正常，可排除神经性病变；⑥仅右髋关节外展 稍受限，可优先考虑右髋关节病变综上所述，可初步将思路引入右髋关节病变，为先天性可 能性大，且可初步排除神经性、肌原性和感染性病变13. 提问：根据以上资料，下述哪些疾病暂不能排除？A.右下肢神经性麻痹B.右髋关节化脓性关节炎C.右膝关节结核D.小儿麻痹症后遗症E.一过性右髋关节炎F. 先天性髋脱位G.先天性髋内翻H.先天性多关节挛缩症I. 右股骨头无菌性坏死J. 下肢肢体不等长答案： FGIJ 根据上述病历摘要分析、归纳出特点，针对提问，宜采用排除法逐个排除错误诊断。

很显然，神经性、炎症性、一过性的第1、2、3、4、5项均可排除4个先天性疾病中的先大性多关 节挛缩症应该有多个关节受累，有些患儿虽有髋关节病变，但关节应有明显的挛缩畸形此点与该病人不符故第8项可排除，仅剩下第6、7、9、10项不能排除14. 提问：对此患儿还须作哪些有针对性的检查及专科体检？A.照双髋关节正位X线片B.照患侧髋关节正、侧、斜位X线片C.常规 CT 扫描以确定股骨颈前倾角D.可行髋关节造影摄片，以了解阻碍复位的因素E.麦氏征F. 骨盆分离及挤压试验G.Trendelenburg试验H.Allis征I. 叠试验J. 膝关节造影以排除膝关节病变答案： ADGHI 前一问让你根据现有病历摘要对诊断圈定了一个大概的范围，形成了一个初步诊断思路， 必须记在脑子里，使这些诊断名称即使在荧屏上消失后，也可根据此思路继续思考下一问此 问是要求在你已圈定的诊断范围里选择几种检查手段和专科检查以揭示患儿的真正病变此问 意在考察考生运用常规检查手段和专科诊断水平既然你已圈定该患儿属髋关节疾患，故与髋 关节有关的检查及体检是必需的、这就需要熟悉哪些属于与髋关节有关的针对性检查和体检 CT检查并不能确定股骨颈前倾角，故弃之。

麦氏征、骨盆分离及挤压试验并不是针对髋关节的 检查，膝关节造影更是毫无根据的检查，小儿髋部照片一般都须照双侧以对照鉴别，仅照单侧 不妥，且照侧位和斜位又显多余剩下的第1、4、7、8、9项都是与髋关节有关的且有针对性的 检查当然，如果你圈定的范围和思路被题目和备选答案中设置的干扰因素（或“陷井 “ ）所迷惑 而出现错误，在此处你可能会丢分，但是在此后的提示中，就要认真核查列出的多种阴性和阳 性体征及检查结果是否与自己的思路相符，若不符须及时调整思路，重新圈定诊断提示：患儿Allis征（ +）， Trendelenburg试验（ +）， X 线摄片示：右Shenton's线不 连，髋臼指数 50°，股骨头位于Perkin's方格的外上象限，且发育差，变小，但密度正常，前倾角 80°，臼头无破坏，颈干角140°医学敎育 ` 网搜集整理15. 提问：根据以上检查，拟诊断什么疾病？A.下肢不等长B.先天性髋内翻（右）C.右股骨头无菌性坏死D.先天性多关节挛缩症E.先天性髋关节脱位（右）答案： E 仔细阅读提示，要求考生熟悉上述体检阳性体征的临床意义和X线检查的阳性结果及多种数字指标，逐一鉴别排除无关疾病。

下肢不等长是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨 骼疾患、关节感染、外伤及神经肌肉等疾病的一种临床表现和体征，并不是一种准确的疾病诊断，颈干角 140°，先天性髋内翻可以排除股骨头密度无改变，头臼无破坏故股骨头无菌性坏 死的诊断亦不成立从上述所描述的检查结果看，很明显是右髋关节脱位的体征和X线表现， 结合病史， 拟诊断为先天性髋关节脱位（CDH ） 虽然先天性多关节挛缩症亦有髋关节脱位现象， 但其特点是出现多关节挛缩畸形，结合病历摘要可排除16. 提问：关于先天性髋关节脱位（CDH ）的发病情况，下列哪些是正确的？A.女性多于男性B.右侧多于左侧C.臀位产发病率较高D.剖腹产发病率较高E.枕位产发病率较高F. 头胎发病率较二、三胎高G.我国南方发病率比北方高答案： ACF 此问意欲测试CDH 的流行病学知识，要求考生对CDH的发病情况有所了解与其简单地死 记硬背，倒不如从熟知其原理着手更易牢记女性胎儿由于雌激素和黄体酮的作用，关节比男 性胎儿要松弛女与男的发病率为6：1. 异常胎位尤其是呈伸膝伸髋位易助长髋脱位产后位置 亦与胎位类似， 我国北方地区由于寒冷，习惯将婴儿置髋伸直位包裹捆绑，推股骨头向后上方，易造成脱位。

而南方地区不须包裹，反而习惯置髋弯曲外展、外旋位（即蛙式位）将婴儿用布 兜驮背故北方发病率明显高于南方此题应先选第1、3、6项17. 提问：关于先天性髋关节脱位（CDH ）的病理变化，下述哪些是正确的？A.髋臼比正常深B.关节盂软骨的后上方向外翻出C.髋臼窝内有纤维脂肪组织和增厚的圆韧带D.在婴儿期股骨头的外形变成圆锥形E.股骨颈明显缩短F. 双侧脱位时，骨盆向后倾斜，导致腰椎前凸变小G.关节囊逐渐被牵伸→椭圆形→葫芦形H.I. 髂腰肌挛缩J. 髂腰肌向外移位，压于关节囊的峡口答案： CEGJ 关于 CDH 病理变化的测试，一般应按典型的髋关节脱位来思考在“理 “字上下功夫从阻 碍股骨头复位的机制来考虑各部位的变化典型的CDH髋臼缺乏股骨头的刺激，且充满脂肪纤 维软组织而比正常浅关节盂唇由于缺乏股骨头的支持，加上脱位股骨头的压力，使其向内翻 转婴儿期股骨头外形正常股骨头多向后上方移位，站立时，重心前移，势必引起代偿性骨 盆前倾，腰椎前凸变大关节囊被脱位的股骨头拉长，加上髂腰肌的压迫使其逐渐变成管状→ 椭圆形→葫芦形肌肉变化则有两种情况：一般来说，凡与肢体纵轴平行的肌肉群均挛缩；与肢体纵轴垂直的肌肉群均被拉长，故上述所列各选答案中，第3、5、7、10项的叙述是正确的。

18. 提问：关于CDH的症状和体征，下述哪些是正确的？A.Ortolani试验常被用作 3岁以上患儿的检查B.AlliS征被认为是CDH 的特异体征C.套叠试验往往阳性D.Trendelenburg试验阳性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起侧臀部下沉，说明臀 部下沉侧臀中肌的功能不全E.单侧髋脱位时呈摇摆步态F. 臀纹和大腿皮纹不对称，股三角空虚会阴部增宽G.AlliS征只适用于单侧发病答案： CFG 此问是测试对CDH 专科体检的基本知识，要求考生掌握CDH的特殊检查的原理，只要掌握 其阳性体征的机理，上述问题不难回答Ortolani试验是股骨头 “入口弹跳 “征，是由脱位的股 骨头在屈髋外展下肢时通过杠杆作用滑入髋臼面产生的，自出生至 3个月内此征较有意义，超过 3个月者，由于软组织紧缩，往往阴性，意义不大AlliS征阳性是大腿短缩的体征，并非CDH 所特有 Trendelenbur里试验是检查髋外展肌（主要是臀中肌）功能的试验髋脱位后，髂嵴与大转子之间的距离缩短，臀中肌过于松弛，致功能不全，不能在单足站立时抬起对测骨盆， 使对侧臀部下沉然而临床上有些年轻医生不熟悉此机理，往往把臀部下沉侧或下肢抬起当作患侧。

双侧髋脱位的双侧Trendelenbur合试验阳性即为臀中肌步态，亦即摇摆步态而单侧患 病时则为短肢升降步态19. 提问：关于CDH的 X线表现及测量，下列哪些是正确的？A.y 线即连接两髋臼内y 形软骨中心的横线B.正常股骨头应在perkin's方块的内上象限内C.髋臼指数， 2岁上者正常为200以内D.Shenton 氏线是股骨颈内侧缘和闭孔下缘形成一条连接弧线E.CE角正常为向外200～400. F. 股骨颈前倾角是股骨额平面与股骨颈所形成的角度答案： ACF CDH的 X线表现是骨科诊断的重要手段和治疗的依据要求考生既要掌握正常儿童的X线 表现，又要掌握CDH 的病理 X线表现，并要牢记一些具体数字髋臼指数是指髋臼顶的斜线与 y 线所交的角，正常新生儿的髋臼指数为27.50 ，至岁时将减至200，若超过 300测视为髋臼发育 不良，有脱位趋向CE角即中心边缘角，即perkin's线与股骨头中心至髋臼最外缘连线交叉 之角正常为向内20°～ 40°，着向外成角则有脱位Shenton 氏线是股骨颈骨侧缘和闭孔上 缘形成的一条连接弧线，而不是下缘股骨颈前倾角是股骨额平面与股骨颈所形成的角度，正 常为 150左右。

Perkin's线与 y 线互相垂直，将髋关节分成四个方格称之为Perkin's方格正 常股骨头应在内下象限内提示：患儿Allis征（ +）， Trendelenburg试验（ +）， X 线摄片示：右Shenton 氏线不 连，髋臼指数 50°，股骨头位于Perkin's合方格的外上象限，且发育差，变小，但密度正常， 前倾角 80°，臼头无破坏，颈干角140°20. 提问：对此患儿，拟如何实施治疗？A.立即切开复位及髋臼成形术B.手法整复，蛙式石膏固定C.先保守治疗 9个月，若无效再酌情行单纯切开复位D.手法整复，特制Rosen夹架制动E.先松解髂腰肌及内收肌，将股骨头牵引至髋臼水平，再行切开复位，髋臼成形术（即 Penberton 手术）F. 还须行股骨旋转截骨术，以矫正股骨颈前倾角G.亦可行其它髂骨截骨术，如：Salter截骨术或Chiari内移截骨术H.拟行股骨分叉截骨术答案： EFG 再次熟读提示内容和病历摘要根据病史和检查制定治疗原则和方案CDH 的治疗原则是 尽早诊断，及时治疗，根据不同年龄有不同的治疗方法一岁以内是保守治疗的良好时机1～2岁为相对保守治疗时期2岁以上一般都须手术治疗。

3～7岁为积极手术的治疗时期8岁以上 为姑息手术治疗时期，此例5岁，属年龄较大儿童，其继发性软组织挛缩，移位较严重，且髓臼指数为 50°，前倾角达 80°，属于积极手术治疗时期拟在解除软组织挛缩，将股骨头牵至髋 臼水平的基础上切开复位，改善头臼相容和矫正过大的前倾角，应选择第5、6、7项第 1项忽 视了软组织的病理改变，术中将很难堪，即使术中勉强复位，术后亦易再脱位第3项单纯切开 复位，不改善髋臼的容纳和矫正前倾角，将很容易复发再脱位况且此年龄保守治疗根本无效 第8项属姑息手术，此例不可取21. 提问：下列哪些属于CDH的姑息手术？A.Schanz 转子下外展截骨术B.Lorenz 股骨分叉截骨术C.Steele三联截骨术D.髋关节融合本E.Salter截骨术F.Pemberton 截骨术G.沙氏手术（ Zallradnick手术）H.原地臼盖手术答案： ABCDH 此题是测试考生对于手术治疗原理的掌握程度手术设计的原理掌握了，就能掌握手术适 应证，姑息疗法即暂时减轻患者某些症状的治疗方法，不可能解决根本问题适用于有严重继 发性病理改变和畸形的大龄CDH 患儿或青少年，其疗效有一定局限性。

Lorenz 手术和 Schanz 手术仅能改善摇摆步态Steele手术是变位性髋关节成形术，创伤较大，能获得无痛功能髋关节融合术和原位臼盖手术主要是稳定髋关节这些手术不能使髋关节功能恢复到接近正常， 均为姑息手术22. 提问：该患儿若行手术治疗，有关麻醉问题，以下哪些叙述是正确的？A.术前禁食 12小时以上较为稳妥B.术前禁食 6小时即可C.对分泌的抑制作用，东莨菪碱大于阿托品D.脉搏增快作用，东莨菪碱大于阿托品E.散瞳作用，东莨菪碱小于阿托品F. 大量快速输入库存血会出现低钾血症G.大量快速输入库存血不出现呼吸性碱中毒H.PH= 7.3 ，PaCO[2.gif]70mmHg ，BE= 8mmol／。