经皮血管成形术治疗血液透析动静脉内瘘狭窄或闭塞-第三军医大学学报.doc

腔内血管成型术治疗血液透析动静脉内痿狭窄25例临床分析贺 斌，孙 寒，谭隆旺，成友华，俞赶年 (650032昆明，成都军区昆明总医院医学影像科)［摘要］目的 探讨经皮腔内血管成形术治疗血液透析动静脉内痿狭窄的临床效果方法对25例行腔内血管成型术治疗的 血液透析动静脉内痿狭窄患者的临床资料进行研究，包括动静脉内痿狭窄的临床表现、腔内血管成型术治疗方法、治疗前后的血 管造影表现、临床效果等，并进行分析总结结果25例技术和临床成功率均为100%术后造影显示狭窄血管扩张术后透析 血流量由扩张前(151.4320.89) ml/min增致(268. 3812. 28) ml/min.术中未出现血管破裂、出血及血栓形成等并发症 随访1〜16个月，23例患者能维持有效血液透析，2例患者术后发生再狭窄，行二次治疗结论 经皮穿刺腔内血管成形术技术 成功率高，临床效果満惫，可重复性强，是治疗血液透析动静脉内痿狭窄的首选方法之一［关键词］血液透析；动静脉内痿；狭窄；腔内血管成形术［中图法分类号］ ［文献标志码］APercutaneous trans luminal angioplasty for arteriovenous f i stuI a stenosis in hemodialysis patients: a report of 25 casesHe Bin, Sun Ilan, Tan Longwang Cheng Youhua , Yu Gannian (Department of Medical Imaging, Kunming G巳n巳ral Hospital of Chengdu Military Conunand, Kunming, Yunnan, 650032, China)［Abstract］ Objective To explore the clinical effect of Percutaneous transluminal angioplasty(PTA) for the treatment of arteriovnous fistula stenosis in hemodialysis pvt ien ts. Met hods PTA was performed in 25 hemodialysis patients with arteriovnous fistula stenosis. The clinical presentations of arteriovnous fistula stenosis and the techniques of PTA were summarized・ Morevet, the preopcrative and pos to perati ve angiographic demons tret ion, and the clinical efficacy of PTA were analyzed. ResultsThe technical and clinical success rate was 100% in 25 cases. The constrieted segment was proved to dilate by post-treatment angiography. During the hemodilysi , the volume of blood flow increased from preoperative (151.43 12. 28) ml/min to postoperative (268. 38+12.28) ml/min. No compl ications such as vascular perforation, hemorrhage and thrombosis were observed. Followed up from 1 to 16 months, 23 cases finished maintenance hemodialysis. However, recurrent stenosis was found in 2 cases, reopenning with PT A was achieved. Conclusions PT A for arteriovnous fistula stenosis has the advantages of high success rate and remarkable effectiveness . Therefore, this method may become the first choice for the management of drteinovnous fistula stenosis.[Key words] Hemodialysis; Arteriovnous fistula; Stenosis; Percutaneous transluminal angioplasty(PTA)Corresponding author： Tan Longwang,Tel:l 3888931864,E-mail:1458744300@.com[通信作者]谭隆旺，：13888931864, E-mail： 1458744300@.com血液透析是挽救终末期肾功能衰竭患者生命的主要方法，血液透析用血管径路也就成为了慢性规律透析患 者的生命线。

动静脉内痿是目前最理想的血液透析旁路丁但血管狭窄是动静脉内痿最常见的并发症，也是造 成内痿闭塞以及失功的最主要原因资料显示，因动静脉内痿问题引起的住院日及治疗费用正大幅增加 既往治疗动静脉内痿狭窄采用外科手术重建，或选择其他部位重新制作内痿，创伤大且并发症多，患者不易接 受2010年4月-2011年12月我院采用经皮腔内血管成型术(percutaneous transluminal angioplasty PTA) 治疗血液透析动静脉内痿狭窄，取得良好效果，报告如下1资料与方法1. 1临床资料收集成都军区昆明总医院肾脏病内科2010年4月-2011年12月因慢性肾功能不全尿毒症接受血液透析的25例患者，其中男性18例，女7例，年龄40〜78岁，平均53岁全部病例均采用挠动脉-头静脉内痿为血液透析旁路，内痿使用时间为1个月至4年，平均2年入院标准为临床表现动静脉内痿失功能，不能维持有效 血液透析，彩色超声多普勒血流成像检查显示动静脉内痿狭窄者PTA术由成都军区昆明总医院医学影像科介 入室实施，所有病例术前均按医疗护理操作常规签署了 “介入检查（治疗）知情同意书”1.2 临床表现25例均有动静脉内痿失功能改变。

表现为触诊内痿处触痛明显，博动减弱或消失，内痿听诊杂音消失；透 析中出现痿管抽空现象，透析时流量不足甚至消失术前行彩色超声多普勒血流成像检查，25例均显示血流速 度降低，吻合口、引流静脉和多发狭窄分别为11、10、4例1.3 方法选择肱动脉顺行穿刺，穿刺时上肢外展，掌心向上，穿刺点取肘窝皮朕皴折线上5〜8cm范围内，肱二头 肌内侧缘胧动脉搏动处穿刺成功后置入5F动脉鞘，经动脉鞘送入5F Cobra导管或单弯导管至楼动脉行造影 造影设备为西门子双向数字平板血管造影系统（AXIOM Artis DBA）,对比剂选用碘佛醇320注射液，速率2ml/s, 4帧/s采集图像造影确定狭窄部位后，送入泥鍬导丝通过狭窄处，沿导丝置入球囊导管（球囊直径4mmX40 mm或5mmX40 mm）,将球囊定位于狭窄处，在透视监视下，用充满50%稀释对比剂的压力计扩张球囊，扩张压 力6〜17毗叫 连续扩张2〜4次，每次持续时间Imino术中根据患者体重按0. 5mg/kg给予肝素注射液，术后 口服阿斯匹林（10mg/d）或氯毗格雷（75mg/d） 3个月技术成功标准为：PTA术后造影证实残余狭窄率＜30% 临床成功标准为：PTA术后每周可进行有效透析2〜3次，维持1个月以上⑷。

2 纟吉果2. 1 造影结果术前造影显示动静脉吻合口狭窄16例，引流静脉狭窄9例PTA术后造影，所有病例动静脉吻合口、引流静脉狭窄血管段扩张，造影显示残余狭窄率＜30%见图1、2、3 o2.2并发症全部病例未出现血管内膜撕裂、血管破裂、出血、血栓形成等并发症2.3 临床效果PTA术后内痿杂音响亮，血管震颤增强术后第2天行血液透析，透析血流量由(151.4320. 89)ml/min 增致(268. 3812. 28)ml/min,无抽空及静脉压升髙现象2.4随访随访观察1〜16个月，23例患者均能维持有效血液透析，2例患者分别在术后3、6个月再次发生狭窄， 进行了第2次血管成形术治疗，术后即能完成有效透析3讨论动静脉内痿被许多国际指南委员会推荐为血液透析患者最佳的血管通路，其中腕部挠动脉、头静脉吻合内 痿的应用最为广泛⑸长期维持性血液透析的患者，随着透析质暈的不断提高，存活时间不断延长，但长期反 复的穿刺易出现各种并发症，最常见的并发症内痿狭窄，是影响患者透析质量的重要原因之一⑹因此，如何 维持动静脉内痿通畅，保证血液透析顺利进行，成为研究关注的热点血液透析患者临床触诊内痿处博动减弱或消失，听诊杂音消失，透析川出现抽空现象、透析血流量不足，彩色超声多普勒血流成像检查发现内痿血流速度明显降低，多为内痿血管狭窄，应及时进行血管造影检查。

造 影是确认内痿血流通路是否存在狭窄及狭窄程度和范I韦I的可靠诊断方法C造影不但要了解动静脉吻合口，更要 确定引流静脉和静脉流出道是否通畅，造影范围应包含梯动脉、动静脉吻合II、引流静脉、头臂静脉、锁骨下 静脉、上腔静脉，不要满足发现局部病变而遗漏多发病变，任何部位的病变均可影响内痿功能本组病例中有 2例动静脉吻合口、引流静脉狭窄合并无名静脉闭塞，但侧支循环代偿良好，在行吻合口、引流静脉卩TA治疗后，患者能完成有效透析本组患者血管造影显示狭窄多发生在动-静脉吻合口、引流静脉下端数厘米内可能与吻合口处血管口径 不匹配，引起血管内切应力增高，吻合口内膜增生有关；另外透析时的高流暈血流易形成涡流，对血管壁产生 冲击力，损伤血管内皮细胞及释放炎症介质，最终导致内膜平滑肌细胞增生:当血管造影显示动静脉内痿 狭窄A50%,同时合并透析时血流暈下降、静脉水压升高、血液通路的再循环致透析不充分等临床或生理方而 异常时，首选卩TA治疗本组病例选择肱动脉顺行穿刺造影，可较好地显示吻合口狭窄的长度和狭窄程度， 为下一步PTA治疗提供方便PTA术中依据血管直径，选用合适球囊，避免球囊过大而损伤血管，充盈球囊应 缓慢，控制压力，透视下仔细观察，切忌压力过大、盲目扩张导致血管内膜撕裂，其至血管破裂。

部分患者扩 张时疼痛较剧，可用5%利多卡因注射液做血管周围浸润麻醉缓解疼痛血管成形术的主要并发症是血管破裂、 术中血栓形成对于前者，按照靶血管内径与球囊直径之比1 ： 1.1的比例选择相应球囊，细心操作，对防止 其发生PTA术前给予适当剂量肝素，避免扩张时间过长，可有效预防术小血栓形成本组病例未出现血管内 膜撕裂、血管破裂、出血、血栓形成等并发症PTA是治疗血液透析患者动静脉内痿狭窄的有效方法PTA治疗后仍能保持血管解剖的完整性，最大限 度地保护了患者有限的血管资源PTA术后可即刻用原血管进行有效血液透析，避免了外科手术后需中心静脉 插管作为过渡进行血液透析"文献"报道PTA治疗内痿狭窄的成功率在50%以上，1年内有55%〜75%的患者 复发，复发后仍可采用PTA治疗有作者指出「优，卩TA治疗后较短时间复发的患者如再次卩TA治疗，会在短期 内复发，所以不宜再次PTA治疗本组25例在随访过程中均能完成有效透析，其中2例分别在术后3、6。