学时2血液一般检查续骨髓细胞学检查.ppt

第一讲血液一般检查(续)、骨髓细胞学检查实验诊断学教研室 左国伟 一、网织红细胞一、网织红细胞（（reticulocyte，，Ret））p260p260 【【定定 义义】】 未完全成熟的未完全成熟的RBCRBC（（晚幼与成熟晚幼与成熟RBCRBC）），， 稍大，稍大， 含含嗜碱性物质嗜碱性物质（核糖体和（核糖体和RNARNA），）， 可被可被某些染料某些染料活体染成活体染成蓝色网状或颗粒状结构蓝色网状或颗粒状结构 网织红细胞【【参考值参考值】】 相对值：相对值： ％％％％ 绝对值：（绝对值：（24~84））×109/L网织红细胞生成指数（网织红细胞生成指数（RPI）：）：自学自学【【临床意义临床意义】】 1 1．判断骨髓．判断骨髓红系红系造血功能造血功能 （（1 1））RetRet增多：骨髓造血旺盛增多：骨髓造血旺盛 溶贫溶贫↑↑↑↑ 急性失血贫急性失血贫↑↑ 缺铁贫和巨幼正常或轻度缺铁贫和巨幼正常或轻度↑↑（（2 2）减少：骨髓造血功能低下）减少：骨髓造血功能低下 绝对值＜绝对值＜15×1015×109 9/L/L为为再障再障诊断标准之一诊断标准之一2 2．观察贫血疗效．观察贫血疗效 缺铁贫和巨幼贫治疗后，缺铁贫和巨幼贫治疗后， 先先Ret↑Ret↑，后，后RBCRBC及及HbHb逐渐升高。

逐渐升高二、血细胞比容二、血细胞比容(Hematocrit, Hct)  p262 【【定义定义】】血细胞比容，血细胞比容，是指是指红细胞红细胞在全血中所占体积的比值在全血中所占体积的比值 影响因素：影响因素：RBCRBC数量、大小数量、大小【【参考值参考值】】 男：男：40％％~50％％                        女：女： 37％％~47％％【【临床意义临床意义】】 1 1．增高、降低同．增高、降低同RBCRBC和和HbHb                      2 2．．可作为补液依据可作为补液依据 3 3．可用于计算红细胞平均值．可用于计算红细胞平均值  三、红细胞平均值计算三、红细胞平均值计算 p262p262 根据根据RBCRBC、、HbHb和和HCTHCT 用于贫血的分类用于贫血的分类 红细胞平均值红细胞平均值计算公式计算公式参考范围参考范围平均红细胞体积平均红细胞体积（（mean corpuscular volumemean corpuscular volume，，MCVMCV））80~100 平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白含量 （（mean corpuscular mean corpuscular hemoglobinhemoglobin，，MCHMCH））27-34平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度 （（mean corpuscular mean corpuscular hemoglobin concentrationhemoglobin concentration，， MCHCMCHC））320-360 flfl 【【临床意义临床意义】】用于贫血的形态学分类用于贫血的形态学分类 教材教材p263 p263 表表4-2-44-2-4四、四、红细胞体积分布宽度红细胞体积分布宽度  p263 （（Red blood cell volume distribution width, RDW））【【定义定义】】 是反映外周血是反映外周血红细胞体积大小变异性红细胞体积大小变异性的参数。

的参数 表示方法：表示方法：RDW-CVRDW-CV、、RDW-SDRDW-SD【【临床意义临床意义】】①①用于贫血的形态学分类（用于贫血的形态学分类（RDW/MCV)RDW/MCV)②②缺铁贫与缺铁贫与轻型轻型β－－地贫的鉴别地贫的鉴别均是小细胞低色素，但前者均是小细胞低色素，但前者RDWRDW升高，后者正常升高，后者正常③③早期早期诊断缺铁贫诊断缺铁贫 在发生贫血之前，隐性缺铁期的病人在发生贫血之前，隐性缺铁期的病人RDWRDW值增高参考范围参考范围】】 11.5%~14.5%  贫血的形态学分类（贫血的形态学分类（RDW/MCVRDW/MCV）） MCV MCV 减低减低 正常正常 增高增高 RDW RDW 正常正常 小细胞均一性小细胞均一性 正细胞均一性正细胞均一性 大细胞均一性大细胞均一性 异常异常 小细胞不均一性小细胞不均一性 正细胞不均一性正细胞不均一性 大细胞不均一性大细胞不均一性2024/9/215五、血小板计数五、血小板计数（（platelet count，，PC、、PLT）） P260Principle    单位容积外周血中血小板数量。

单位容积外周血中血小板数量      参考范围：参考范围： （（100~300））×109/L Clinical significance    1. 血小板减少血小板减少(thrombocytopenia) ( PLT＜＜100×109/L)    ①①血小板生成障碍血小板生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病：再障、放射性损伤、急性白血病    ②②血小板破坏或消耗增多血小板破坏或消耗增多：：ITP、、DIC    ③③血小板分布异常血小板分布异常：如脾肿大、血液被稀释：如脾肿大、血液被稀释   2024/9/2172. 血小板增多血小板增多(thrombocytosis)             （（PLT＞＞400×109/L）） ①①原发性增多：慢粒、真红原发性增多：慢粒、真红 ②②反应性增多：急性化脓性感染、急性大出血等反应性增多：急性化脓性感染、急性大出血等 【【定定 义义】】 指红细胞在一定条件下沉降速度，简称指红细胞在一定条件下沉降速度，简称血沉血沉 第三节第三节 红细胞沉降率测定红细胞沉降率测定 （（erythrocyte sedimentation rateerythrocyte sedimentation rate，，ESRESR））P261P261 影响血沉快慢的因素影响血沉快慢的因素（（1 1）血浆因素：）血浆因素： 血沉增快血沉增快: : 纤维蛋白原纤维蛋白原（（+ +））、球蛋白、球蛋白（（+ +））、、 胆固醇、甘油三酯胆固醇、甘油三酯 血沉减慢血沉减慢: : 清蛋白清蛋白（（- -））、糖蛋白及卵磷脂、糖蛋白及卵磷脂 （（2 2）红细胞因素）红细胞因素 ① ①红细胞的数量红细胞的数量 ② ②红细胞的形态红细胞的形态【【参考值参考值】】 成年男性：成年男性：0 0~15mm/h15mm/h 成年女性：成年女性：0 0~20mm/h20mm/h【【临床意义临床意义】】 缺乏特异性缺乏特异性 1 1．生理性血沉增快．生理性血沉增快 老年人（纤维蛋白原逐渐增高）老年人（纤维蛋白原逐渐增高） 妇女月经期（与子宫内膜损伤及出血有关）妇女月经期（与子宫内膜损伤及出血有关） 妊娠妊娠3 3个月以上血沉逐渐增快可达个月以上血沉逐渐增快可达30mm/h30mm/h （可能与生理性贫血、纤维蛋白原含量升高）（可能与生理性贫血、纤维蛋白原含量升高）  2 2．病理性血沉增快．病理性血沉增快 ①①各种炎症：急性细菌性炎症，各种炎症：急性细菌性炎症， 风湿热、结核病活动期时风湿热、结核病活动期时②②组织损伤及坏死：心肌梗死增快，组织损伤及坏死：心肌梗死增快， 心绞痛正常（鉴别）心绞痛正常（鉴别） ③③良、恶性肿瘤的鉴别：恶性肿瘤多增快，良、恶性肿瘤的鉴别：恶性肿瘤多增快， 良性肿瘤多正常良性肿瘤多正常④④高球蛋白血症：高球蛋白血症：SLESLE、多发性骨髓瘤、巨球蛋、多发性骨髓瘤、巨球蛋 白血症等白血症等⑤⑤贫血：贫血越重越快贫血：贫血越重越快⑥⑥高胆固醇血症：动脉粥样硬化、糖尿病等高胆固醇血症：动脉粥样硬化、糖尿病等（（2 2）血沉减慢）血沉减慢 临床意义较小。

临床意义较小 真性红细胞增多症、脱水、真性红细胞增多症、脱水、DICDIC2024/9/2第二章第二章 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 p270p270 CONTENS一、适应症及禁忌症一、适应症及禁忌症二、骨髓标本的采集和制备二、骨髓标本的采集和制备三、骨髓细胞的发育规律三、骨髓细胞的发育规律四、骨髓细胞学检查方法四、骨髓细胞学检查方法五、正常骨髓象特点五、正常骨髓象特点六、常见血液病的血液学检查特征六、常见血液病的血液学检查特征  一、适应症及禁忌症一、适应症及禁忌症（一）适应症：（一）适应症：1.1.造血系统疾病：贫血造血系统疾病：贫血（（anemia））、白血病、白血病( (leukemia) )等2.2.非造血系统疾病：非造血系统疾病： 感染性疾病（疟疾、黑热病）感染性疾病（疟疾、黑热病） 恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移 代谢性疾病（戈谢病、尼曼代谢性疾病（戈谢病、尼曼- -匹克病）匹克病）3.3.排除诊断排除诊断（二）禁忌症（二）禁忌症 严重出血者，如血友病严重出血者，如血友病2024/9/229二、骨髓标本的采集和制备二、骨髓标本的采集和制备 骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位穿刺部位: :髂后上棘、髂前上棘、胸骨髂后上棘、髂前上棘、胸骨量：量： ＜，否则被血液稀释＜，否则被血液稀释立即涂片，同时取外周血涂片，送检立即涂片，同时取外周血涂片，送检30三、血细胞的发育及正常形态学三、血细胞的发育及正常形态学特征特征一、血细胞发育的一般规律一、血细胞发育的一般规律（（law of development and maturation of law of development and maturation of bone marrow cellsbone marrow cells））1. 1. 胞体大小胞体大小 大大→→小小( (例外例外: :巨核小巨核小→→大，早幼粒＞原粒大，早幼粒＞原粒) )2. 2. 胞核胞核 ⑴ ⑴ 形态：大形态：大→→小小( (成熟成熟RBCRBC无核无核) ) 规则规则→→不规则不规则(→(→分叶分叶) ) ⑵ ⑵ 染色质：细致疏松染色质：细致疏松→→粗糙致密，着色浅粗糙致密，着色浅→→深深 ⑶ ⑶ 核仁：有核仁：有→→模糊模糊→→无无 ⑷ ⑷ 核膜：不明显核膜：不明显→→明显明显3. 3. 胞质胞质 ⑴ ⑴ 多少：少多少：少→→多多(LC(LC变化不大变化不大) ) ⑵ ⑵ 颗粒：无颗粒：无→→有有(RBC(RBC始终无始终无) ) ⑶ ⑶ 颜色：深蓝颜色：深蓝→→浅浅(→(→红红) )4. 4. 核核/ /胞质胞质 大大→→小小( (巨核相反巨核相反) )35Erythrocytic seriesNormoblast原始红细胞原始红细胞 Basophilic normoblast早幼红细胞早幼红细胞Polychromaticnormoblast中幼红细胞中幼红细胞 Orthochromatic normoblast晚幼红细胞晚幼红细胞Myeloblast Promyelocyte Myelocyte Metamyelocyte Stabgranulocyte Segmented granulocyte Granulocytic series原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞 中幼粒细胞中幼粒细胞 晚幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞分叶粒细胞Lymphocytic series Lymphoblast Prolymphocyte Lymphocyte 原始淋巴细胞原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞 淋巴细胞淋巴细胞Monocytic series Monoblast Promonocyte Monocyte 原始单核细胞原始单核细胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 单核细胞单核细胞Plasmacytic seriesPlasmablast Proplasmacyte Plasmacyte 原始浆细胞原始浆细胞 幼稚浆细胞幼稚浆细胞 浆细胞浆细胞 四、骨髓细胞学检查方法四、骨髓细胞学检查方法 低倍镜检查低倍镜检查 油镜检查油镜检查 血涂片观察血涂片观察 填写报告单填写报告单低倍镜检查低倍镜检查1.1.确定取材、染色是否满意确定取材、染色是否满意2.2.判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度3.3.观察巨核细胞观察巨核细胞4.4.注意有无异常细胞注意有无异常细胞骨髓增生程度骨髓增生程度红细胞：有核细胞红细胞：有核细胞 常见原因常见原因 骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃  1 1：：1 1白血病白血病骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃 1010：：1 1白血病、增生性贫血白血病、增生性贫血骨髓增生活跃骨髓增生活跃 2020：：1 1正常骨髓、某些贫血正常骨髓、某些贫血骨髓增生减低骨髓增生减低 5050：：1 1慢性再障、粒缺慢性再障、粒缺骨髓增生极度减低骨髓增生极度减低 300300：：1 1 急性再障急性再障骨髓增生程度骨髓增生程度(Degree of bone marrow hyperplasia)    有核细胞有核细胞与与成熟红细胞成熟红细胞的比例，的比例，反映骨髓造反映骨髓造血功能状况。

血功能状况 分为五级分为五级 低倍镜检查低倍镜检查 油镜检查油镜检查 血涂片观察血涂片观察 填写报告单填写报告单油镜检查油镜检查1.1.有核细胞分类计数（有核细胞分类计数（200 or 500200 or 500个）个） 不包括巨核细胞不包括巨核细胞2.2.观察细胞形态观察细胞形态3.3.计算计算粒粒/ /红（红（G/EG/E））粒红比粒红比(p295) (p295) （（granulocyte/ erythroid ratio，，G/E））                                 (myeloid / erythroid ratio，，M/E) G/E G/E正常（正常（2~4：：1）：见于正常人，）：见于正常人，ITPITP，再障，再障 G/E G/E ：：见于感染，白血病，纯红再障见于感染，白血病，纯红再障 G/E G/E ：：见于粒缺，各种增生性贫血见于粒缺，各种增生性贫血 低倍镜检查低倍镜检查 油镜检查油镜检查 血涂片观察血涂片观察 填写报告单填写报告单要求能阅读报告单要求能阅读报告单1.掌握掌握   骨髓增生程度骨髓增生程度   粒红比值概念粒红比值概念2.了解了解   细胞化学染色细胞化学染色   常见血液病骨髓象常见血液病骨髓象填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所见填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所见和临床资料，提出诊断意见和临床资料，提出诊断意见v肯定诊断肯定诊断v支持或符合临床诊断的结论支持或符合临床诊断的结论v排除诊断排除诊断v其他（建议）其他（建议）五、正常骨髓象特点五、正常骨髓象特点 1. 取材染色满意取材染色满意 2. 增生活跃增生活跃 3. 粒粒/红：红：2~4 ：：1 或或  3：：14. 粒系粒系:50-60%,各阶段比例正常，形态正常各阶段比例正常，形态正常5.红系：红系：20%,各阶段比例正常，形态正常。

各阶段比例正常，形态正常                成熟红细胞形态正常成熟红细胞形态正常6. 淋巴、单核、浆细胞：比例正常淋巴、单核、浆细胞：比例正常7.巨核细胞：以产板型为主（巨核细胞：以产板型为主（7~35个个/涂片涂片) 8.其它其它：： 不见异常（特殊）细胞及寄生虫不见异常（特殊）细胞及寄生虫八、常见血液病的血液学检查特征八、常见血液病的血液学检查特征p286 缺铁贫缺铁贫巨幼贫巨幼贫再障再障贫贫血血急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病白血病白血病（一（一 ）缺铁性贫血）缺铁性贫血  p287       （（iron deficiency anemia, IDA）） 某些原因使体内某些原因使体内铁绝对或相对缺乏，铁绝对或相对缺乏，Hb合合成不足成不足而引起的贫血而引起的贫血621.血象血象（（1））RBC↓、、Hb↓↓          MCV↓、、MCH↓、、MCHC↓、、RDW↑，，         RET正常或轻正常或轻↑ （（2）轻度贫血）轻度贫血RBC形态变化不大，形态变化不大，          中度以上贫血呈中度以上贫血呈小细胞低色素小细胞低色素性改变性改变（（3）） 余正常余正常   63   2.骨髓象骨髓象（（1）增生明显活跃，）增生明显活跃，M：：E ↓ 。

2）红系明显增生，以中、）红系明显增生，以中、 晚幼红增多为主晚幼红增多为主        红细胞较小，红细胞较小，核老浆幼核老浆幼 3）粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常4）巨核系正常巨核系正常   （二）巨幼细胞性贫血（二）巨幼细胞性贫血   p288（（megaloblastic anemia, MA）） 由于由于叶酸、叶酸、VB12缺乏缺乏等所致等所致DNA合成障合成障碍的一类贫血碍的一类贫血 65    1.血象血象 （（1））RBC↓↓、、Hb↓；；         MCV↑、、MCH↑、、MCHC多正常、多正常、RDW↑；；         RET轻轻↑ （（2）红细胞大小不等、形态不整，）红细胞大小不等、形态不整，大细胞高色素性大细胞高色素性         可见可见H-J小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞 （（3））WBC多正常，重者减低多正常，重者减低          NEU核分叶过多，核分叶过多，          有少量幼稚粒细胞有少量幼稚粒细胞66   2.骨髓象骨髓象 （（1）增生明显活跃，）增生明显活跃， M：：E ↓ （（2）红系明显增生，以早、中幼为主，）红系明显增生，以早、中幼为主，          巨幼红常＞巨幼红常＞10%，，核幼浆老核幼浆老。

3）粒系相对减低，形态同外周血粒系相对减低，形态同外周血4）巨核系多正常，可巨型变巨核系多正常，可巨型变（三）（三） 再生障碍性贫血再生障碍性贫血  p288        （（aplastic anemia, AA））  由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损等由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损等所致所致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭的一类贫血的一类贫血 68   1.血象血象(急性型急性型) ：： 全血细胞减少全血细胞减少（（1））RBC↓↓、、Hb↓↓，平行下降，，平行下降，RBC形态正常形态正常2））WBC↓↓ （（3））PLT ↓↓ （（4））RET ↓↓69       2.骨髓象骨髓象     （（1）增生极度减低）增生极度减低, M：：E 正常正常    （（2）粒系及红系均）粒系及红系均↓↓ ，形态正常形态正常    （（3）淋巴相对）淋巴相对↑，可达，可达80%    （（4）浆细胞等非造血细胞）浆细胞等非造血细胞↑    （（5）巨核系）巨核系↓↓   （四）（四） 白血病白血病    p289          （（leukemia））造血系统的恶性肿瘤。

造血组织中一系或造血系统的恶性肿瘤造血组织中一系或多系列多系列细胞无限制地恶性增生并浸润其他细胞无限制地恶性增生并浸润其他组织器官组织器官临床症状：临床症状：贫血、发热、出血、肝、脾、贫血、发热、出血、肝、脾、                     淋巴结肿大淋巴结肿大 白血病的分型白血病的分型按分化程度、自然病程分：按分化程度、自然病程分：   急性白血病：急性白血病：  急淋急淋   （（3~6M ））         急性髓细胞白血病（急非淋）急性髓细胞白血病（急非淋）  慢性白血病：慢性白血病：   慢粒慢粒  （一年以上）（一年以上）     慢淋慢淋FAB分型分型 、、MIC分型分型 、、WHO分型分型 骨髓象：骨髓象： ①①增生明显或极度活跃，增生明显或极度活跃，G G：：E↑E↑ ② ②某一系白细胞过度增生，某一系白细胞过度增生，以原、早幼为主，以原、早幼为主， 形态异常形态异常 ③ ③其它各系均受抑制其它各系均受抑制血象：血象：RBC↓,Hb↓,RBC↓,Hb↓,红细胞形态正常，可见幼红细胞；红细胞形态正常，可见幼红细胞； WBCWBC常常↑↑↑↑，可见白血病细胞；，可见白血病细胞； PLT↓PLT↓1.1.急性白血病急性白血病 p289p289732.2.慢性白血病（慢粒）慢性白血病（慢粒） p292p292血象：血象：WBC↑↑↑WBC↑↑↑，，E E、、B B均均↑↑，余基本同急性白血病，余基本同急性白血病骨髓象：骨髓象： ① ①增生极度活跃，增生极度活跃，G G：：E↑↑E↑↑ ② ②粒系显著增生，粒系显著增生，以中幼、晚幼为主，形态异常以中幼、晚幼为主，形态异常 ③ ③ 其它各系均受抑制其它各系均受抑制慢性白血病血象慢性白血病血象慢性白血病骨髓象慢性白血病骨髓象 思考题思考题1.1.骨髓细胞学检查的适应症和禁忌症骨髓细胞学检查的适应症和禁忌症 有哪些？有哪些？2.2.如何采集骨髓标本？如何采集骨髓标本？ 3.3.骨髓细胞的发育规律是什么？骨髓细胞的发育规律是什么？4.4.什么叫骨髓增生程度？什么叫骨髓增生程度？5.5.什么叫粒红比？什么叫粒红比？6.6.试述常见血液病的血液学检查特征。

试述常见血液病的血液学检查特征。