机动车驾驶人身体条件证明医院驾驶证体检表完整.docx

机动车驾驶人身体条件证明医院驾驶证体检表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）附件2机动车驾驶人身体条件证明申 请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期国籍身份证 明名称号码申请/已具有的 准驾车型代号档案编号照片邮寄 地址联系申 告 事 项本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩晕□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食'注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红绿色盲□有 □无(医疗机构章)年 月曰视力左眼是否矫正□是 □否右眼□是 □否听力佩戴助听装置□是 □否左耳右耳躯干和颈部运动功能障碍□有 □无上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 □是□否申请方式□本人申请 □委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明 名称号码申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、 标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“ V”三、 本表所设各栏均应认真填写，不得空项其中，“本人申告事项”栏和 “本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度委 托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123 号）规定， 申请 机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾 车型的，身高为 155 厘米以上申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以 上；2、 视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无 轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 4.9 以上；3、 辨色力：无红绿色盲；4、 听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向有听力障碍但佩戴助 听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机 动车驾驶证；5、 上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运 动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自 动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、 下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5 厘米但左下 肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶 证右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人 专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍机动车驾驶证申请表档案编号申请人信息姓名 身份 证明 名称 住所 地址联系申领性别号码出生日期国籍号码邮政编码照片□初次申领□增加准驾车型□持军警驾驶证□持境外驾驶证申请的准驾车型代号现准驾车型代号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号初次领证日期有效期截止日期 有效期限申请业务种类换证补证注销□转入转入原因□户籍迁入 □来本地居住原驾驶证档案编号□达到年龄现准驾车型申请的准驾□自愿降低准驾代 号车型代号□身份信息变化变化事项变化后的内容□证件损毁□补证原 因□注销申请 □本人申请□监护人申请本人签字：方式 □委托代理申请年 月 日委托 代理人/监护人姓名身份证明号码代理住址□有效期满有效期截止日期机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕证、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系 统疾病等妨碍安全驾驶疾病；二、 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；申告的义三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；申 请五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；人七、机动车驾驶证被暂扣；签八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

字上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形年 月 日填表说明一、 填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；二、 标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“V”；三、 “申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项其中：1、 “身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份” 和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、；暂住证明名称和证明号 码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留 证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代 表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他 人员，填写“居民身份证”和《居民身份证》证号2、 “住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于 外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核 发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的 地址3、 “ ”、“联系 ”：填写能够联系到申请人的地址和 四、 “申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、 属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”； 属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装 警察部驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□” 中划“V”，并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初 次领证日期”和“有效期截止日期”。

2、 属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效 期满换证的，在“□有效期满”内划“V”再填写此项业务栏后的“有 效期截止日期”和“有效期限”换证、补证业务交由他人代理的，或者 注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代 理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申 请人签字”栏内签名机动车驾驶员身体条件证明申请人签字：医生签字：代理人签字：申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证 明名称号码申请/已具有的 准驾车型代号档案编号照片申 告 事 项邮寄 地址联系本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔病 □震颤麻病 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红绿色盲□有 □无（医疗机构章）年 月曰视 力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是 □否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有 □无右耳上肢左上肢下肢左下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无申请方式□本人申请 □委托 代理申请委托代理人信息姓名身份证明 名称号码填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目, 选择后在“□”中划“V” 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项其中，‘'本人申告事项”栏和“本 人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的， 应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、 身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为155厘米以上申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、 视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0 以上申请其他准驾车型的，两眼 裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9 以上；3、 辨色力：无红绿色盲；4、 听力：两耳分别距音叉50 厘米能辨别声源方向有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证；5、 上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、 下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5 厘米左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型 的机动车驾驶证 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。