加速康复外科理念下外科护理进展.ppt

加速康复外科理念下外科护理进展,加速康复外科内涵,手术,延迟康复,,围手术期多模式 优化方案,,减弱应激反应 维持生理功能 减少功能障碍和并发症,,患者快速康复,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制,加速康复外科发展,,1997,2010,2012,2013,2014,概念 首次提出,ERAS学会 在瑞典成立,ERAS学会发布 普外科 胰十二指肠切除术 择期的结肠手术 择期的直肠/盆腔手术 三大ERAS指南,ERAS学会发布 根治性膀胱癌术后 ERAS指南,ERAS学会发布 胃癌切除术后 ERAS指南,围手术期ERAS的综合优化指南策略,胰十二指肠切除术 择期结肠手术 择期直肠/盆腔手术 根治性膀胱癌术后 胃切除术后,术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 抗焦虑用药 预防性抗生素治疗 预防性镇痛,术前,护士,,ERAS术前宣教,,,造口的护理培训,,疾病信息,,手术信息,,麻醉过程,,术后康复计划,患者在术前应接受专门的咨询服务,ERAS营养不良的筛查和治疗,ERAS——麻醉,全身麻醉 区域阻滞 两者联合,,既能满足镇静、镇痛、提高良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激、有利于促进患者术后康复。

上消化道：容易发生胃潴留、返流误吸 下消化道：风险最低，目前开展的最多,ERAS术前禁食水,ERAS术前避免常规放置鼻胃管,,,,,术中气管插管有气体进入胃中,术中及术后不建议常规放置鼻胃管,插入胃管排气,清醒前拔除,密切观察病情变化,ERAS术前抗焦虑,,,,,,,,,,,,,,,密切观察病情变化,81%手术病人具有焦虑症状,68%术后病人存在抑郁症状,围手术期ERAS的综合优化指南策略,,,,术后期间积极采取保暖措施,控制适宜的手术室的温湿度,输注库存血液制品进行复温,术后使用温盐水纱布温水冲洗,注意保护术野减少体热散失,术 中,围手术期ERAS的综合优化指南策略,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,择期直肠/盆腔手术,,术 后,根治性膀胱癌术后,胃切除术后,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,预防血栓,系统评估,,,《成人术后疼痛处理专家共识》,术后疼痛对机体的影响,术后疼痛评估,术后疼痛的管理和监测,给药途径和给药方案,多模式镇痛,麻醉学分会2010年发布,ERAS术后镇痛,护士在疼痛管理组织体系中的角色,入院,出院,急性术后疼痛处理不足的影响,,,,,,,,交感激活,严重术后疼痛,疼痛不缓解引起的免疫抑制,下地活动推迟,心理影响,给医院造成负面影响,交感激活,严重术后疼痛,疼痛不缓解引起的免疫抑制,下地活动推迟,心理影响,给医院造成负面影响,,,,,,,增加出现慢性疼痛的风险,焦虑、抑郁,使患者易发生不良事件 如心肌缺血或肠梗阻,增加血栓栓塞事件风险 推迟出院,延缓伤口愈合 恢复延迟 术后感染风险增加,病人满意度低，影响医院声誉 住院时间延长 增加再入院风险 增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险,ERAS术后尽早经口进食,,,,,,直肠或盆腔手术患者， 术后4h即可开始进食,结肠及胃切除术后1d开始进水，根据自身耐受逐步增加,胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3~4d逐渐恢复经口进食,术后尽早经口进食,可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率,一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和死亡率，而且康复速度更快。

ERAS术后恶心呕吐的预防,胃肠道症状,有效预防术后恶心呕吐是 术后早期进食的前提,ERAS术后尽早下床活动,,,长期卧床,,增加VTE发生的风险,,损害肺功能及组织氧合,,增加胰岛素抵抗及肌肉丢失,,减少肌肉强度,早识别-VET评估量表,早预防---根据风险等级开展有针对性的预防,,,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动、尽早下床 术中和术后补液、多饮水、避免脱水 改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂 规范下肢止血带的应用,,,弹力袜 间歇式充气加压装置,,,抗凝与出血！,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 Xa因子抑制剂,物理预防,药物预防,基本预防,,,,早诊断,早治疗,ERAS术后营养支持,术后尽早 恢复进食,ERAS术后营养支持,,术后静脉营养：外周IV、PICC、CVC保证营养的输注及药物的使用——预防感染,,输注紫三醇、环丙沙星、头孢哌酮钠、氟康唑、盐酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳剂等药物时，药物的性质对DEHP的溶出有增强作用营养支持,ERAS随访及结果评估,出院后24-48h内应随访及指导,术后7-10天应到门诊进行回访,临床随访至少持续到术后30天,,谢谢,。