淋巴增殖病理学ppt课件.ppt

淋巴增殖性疾病病理学淋巴增殖性疾病病理学l淋巴增殖性疾病临床病理学基础淋巴增殖性疾病临床病理学基础 l淋巴增殖性疾病的分子病理学基础淋巴增殖性疾病的分子病理学基础 l淋巴增殖性疾病的细胞生物学基础淋巴增殖性疾病的细胞生物学基础l淋巴增殖性疾病的基础与临床联系淋巴增殖性疾病的基础与临床联系 一、淋巴增殖性疾病临床病理学基础（一）淋巴组织结构和功能（一）淋巴组织结构和功能1.淋巴结结构淋巴结结构生发中心：结构，功能，转化生发中心：结构，功能，转化 l 淋巴滤泡的特点淋巴滤泡的特点l 淋巴滤泡最早可见于淋巴滤泡最早可见于16周的胎儿周的胎儿l 在滤泡树突细胞在滤泡树突细胞(FDC，，CD21十十)构成的网架构成的网架l 由由CD5十、十、IgM十、十、IgD十的十的B淋巴细胞构成淋巴细胞构成l 但出生后滤泡内但出生后滤泡内B细胞即不再表达细胞即不再表达CD5(表表1) l初级滤泡初级滤泡 ：末受到抗原刺激的淋巴滤泡称为初级滤泡，没有生发中心，除小：末受到抗原刺激的淋巴滤泡称为初级滤泡，没有生发中心，除小B B细细 胞与胞与FDCFDC外，尚有少量外，尚有少量T T细胞。

细胞l次级滤泡次级滤泡：经抗原刺激后出现生发中心，即有转化的淋巴细胞，包括中心细胞：经抗原刺激后出现生发中心，即有转化的淋巴细胞，包括中心细胞l明区明区 与中心母细胞，以及着色小体巨噬细胞，此称为与中心母细胞，以及着色小体巨噬细胞，此称为次级滤泡次级滤泡次级滤泡次级滤泡l暗区暗区 的生发中心可以看到的生发中心可以看到明区明区( (中心细胞中心细胞) )与与暗区暗区( (中心母细胞中心母细胞) )l 脾脏与脾脏与PeyerPeyer小结的淋巴滤泡小结的淋巴滤泡：明暗区不明显在生发中心以外围绕着几层较致：明暗区不明显在生发中心以外围绕着几层较致l套细胞套细胞 密的小淋巴细胞，称为密的小淋巴细胞，称为套细胞套细胞，由初级滤泡内的，由初级滤泡内的B Bl边缘区淋巴细胞边缘区淋巴细胞 细胞转化而来滤泡的套细胞外还可见几层较松细胞转化而来滤泡的套细胞外还可见几层较松 散的小淋巴细胞，称为散的小淋巴细胞，称为边缘区淋巴细胞边缘区淋巴细胞。

这些细胞都可发生恶变，但又都可具有滤泡生长方式这些细胞都可发生恶变，但又都可具有滤泡生长方式上世纪七十年代的认识上世纪七十年代的认识上世纪八十年代的认识上世纪八十年代的认识淋巴滤泡发育模式的现代认识淋巴滤泡发育模式的现代认识H1317/01CD79aIgLCD138germinal center reaction应用实例应用实例:淋巴瘤检测的免疫标记淋巴瘤检测的免疫标记”套餐化套餐化”1. 1. 免疫标记套餐分型免疫标记套餐分型GC亚型DLBCL病例免疫组化分析 A.HE B.CD10(+) C.BCL-6(+) D.MUM1(-)HE切片见瘤细胞弥漫分布，以中心母细胞为主，核膜厚，染色质粗×400 2. 2. 分子生物学分型分子生物学分型图.一例GC亚型DLBCL病例（CASE1）克隆内变异分析图 2.2.粘膜相关淋巴组织粘膜相关淋巴组织1. 1. 问题的由来： 结结外外淋淋巴巴瘤瘤可见于消化道、呼吸道、腮腺、甲状腺、口咽环、鼻腔、眼眶、脑、骨、生殖腺、软组织及皮肤等，其中消化道占首位，结外淋巴瘤中相当一部分与粘膜有关。

2.2.FreemanFreeman等等(1972)(1972)报道，美国报道，美国NHL8767NHL8767例中有例中有21942194例例( (占占2424％％) )原发于淋原发于淋巴结外的部位巴结外的部位 胃占第一位，依次为胃占第一位，依次为waldeyerwaldeyer环、肠道、结缔组织、皮肤等，也有环、肠道、结缔组织、皮肤等，也有少数病例发生于骨、肺、甲状腺、乳腺、辜丸等发生于中枢神经及少数病例发生于骨、肺、甲状腺、乳腺、辜丸等发生于中枢神经及软组织者亦有报道结外原发性淋巴瘤大多为软组织者亦有报道结外原发性淋巴瘤大多为NHLNHL，，HDHD很少见这些淋很少见这些淋巴瘤的瘤细胞形态特征及分类标准与发生于淋巴结者相同，但也有一巴瘤的瘤细胞形态特征及分类标准与发生于淋巴结者相同，但也有一定的特殊性其中将近一半发生在定的特殊性其中将近一半发生在粘膜相关淋巴组织粘膜相关淋巴组织主要见于主要见于消化道、呼吸道l消化道粘膜淋巴组织占全身淋巴组织总量之70％，但其发生的淋巴瘤却远比淋巴结的淋巴瘤少l据统计，在消化道淋巴瘤中，胃占48％，小肠37％，阑尾2％，大肠13％。

而胃肠道中，回肠末段的淋巴组织最丰富；而淋巴瘤却较少l而胃在正常时几乎无淋巴滤泡，淋巴组织极少，但发生的淋巴瘤却比小肠多l粘膜相关淋巴组织的（如消化道）淋巴瘤往往长期限于局部而不扩散，与预后良好密切相关2. 2. 概念的形成：概念的形成：粘膜相关淋巴组织最初指的是有粘膜附近的淋巴组织在组织学和免疫学上有其独特的地方粘膜淋巴组织的典型组织结构可以回肠集合淋巴结(Payer’s patch)为例说明：（1）.粘膜淋巴组织中的滤泡的特点：每个集合淋巴结中的滤泡数有60—120(范围5—980)个不论滤泡数目的多寡，滤泡均单层排列以保证与肠腔都密切接触滤泡结构和淋巴结的相同，分为生发中心(GC)和外套(MZ)外套层在肠腔侧往往较厚，滤泡与粘膜上皮间为混合细跑带（2）. 粘膜淋巴组织的细胞特点：a. 小淋巴细胞小淋巴细胞: 约80％一99％为T细胞，而且绝大多数为CD8阳性，只有10％一20％是CD4阳性NK细胞极少出现b. 浆细胞浆细胞: 多少不等,多为IgA、IgG阳性，少数IgM、IgE阳性c. M M细胞细胞(microfold cell，MC) : 粘膜淋巴组织局部的表面粘膜—所谓“圆顶部”粘膜与其它部位的表面粘膜不同，它除了吸收上皮外还有少数微摺细胞（M细胞）是散在于圆顶部粘膜内的抗原递呈细胞，它从肠腔内摄取抗原，因其表面的绒毛比吸收上皮的短粗而得名。

经过处理除去粘膜后可见基底膜呈筛状，筛孔相当于M细胞所在的位置；固有膜内的淋巴细胞通过基底膜的筛孔而穿入M细胞，以接受抗原刺激，激起粘膜免疫反应d. 上皮内淋巴细胞上皮内淋巴细胞（（LELLEL））： 上皮内淋巴细胞主要为小淋巴细胞，但仅见于圆顶部粘膜内e. 中心细胞样细胞中心细胞样细胞 (CCL) ：CCL细胞来自生发中心，经混合细胞带(MCZ)而到达粘膜上皮层内，其出现可能与组织损伤有关CCL细胞大小约为小淋巴细胞的1.5-2倍，核形不规则或折叠，或有切迹，染色质致密，核仁不明显CCL细胞经抗原刺激离开淋巴滤泡经林巴管到局部淋巴结，再经胸导管进入血循环，最后这些细胞又定位到肠粘膜，即所谓““回归回归”现象现象此特点可能与由它发生的淋巴瘤往往长期限于胃肠道局部而不扩散，因而预后良好密切有关 对肺和胃肠道淋巴组织的研究形成了 BALT (bronchial associated lymphoid tissue) GALT (gut associated lymphoid tissue) 的概念两者合称粘膜淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)。

（二）常见的良性淋巴增殖性疾病• 非特异性急性淋巴结炎非特异性急性淋巴结炎•            非特异性慢性淋巴结炎非特异性慢性淋巴结炎•            KIKUCHI病（菊池病）病（菊池病）•            淋巴结结核淋巴结结核  典型典型  非典型非典型•            梅毒性淋巴结炎梅毒性淋巴结炎•            腹股沟淋巴结炎腹股沟淋巴结炎•            霉菌感染霉菌感染•            病毒性淋巴结炎病毒性淋巴结炎  与淋巴瘤鉴别与淋巴瘤鉴别•             AIDS相关淋巴结病相关淋巴结病 •            皮质，髓质滤泡增生皮质，髓质滤泡增生•           滤泡退变滤泡退变•           滤泡及副皮质区结构消失滤泡及副皮质区结构消失•           猫抓病猫抓病•           结节病结节病•           AILD（血管免疫母细胞性淋巴结病（血管免疫母细胞性淋巴结病 ））l 反应性淋巴滤泡增生反应性淋巴滤泡增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle)(Reactive hyperplasia of lymphatic follicle)l 反应性淋巴滤泡增生反应性淋巴滤泡增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle) (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle) l 过敏体质的反应性淋巴细胞增生过敏体质的反应性淋巴细胞增生 (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle) (Reactive hyperplasia of lymphatic follicle) l l 巨大淋巴结增生症巨大淋巴结增生症(Giant lymph node hyperplasia)(Giant lymph node hyperplasia)，， 也称也称 血管滤泡性增生，血管滤泡性增生，CastlemanCastleman病病 l 淋巴结脂肪浸润淋巴结脂肪浸润 l l 类风湿性淋巴结炎类风湿性淋巴结炎(Rheumatoid lymphadenitis )(Rheumatoid lymphadenitis ) l 嗜酸性淋巴结炎嗜酸性淋巴结炎(Eosinophilic lymphadenitis)(Eosinophilic lymphadenitis) 也称 淋巴细胞增生性嗜酸性肉芽肿，金氏病， 木村病（Kimura） l 急性淋巴结炎急性淋巴结炎(Acute lymphadenitis)(Acute lymphadenitis) l 组织细胞性坏死性淋巴结炎组织细胞性坏死性淋巴结炎(Histiocytosistic necrotizing lymphadenitis)(Histiocytosistic necrotizing lymphadenitis) 也称菊池病（Kikuchi病）l 反应性窦组织细胞增生反应性窦组织细胞增生 (Reactive sinus histiocytosis)(Reactive sinus histiocytosis) l 窦性组织细胞增生性巨淋巴结窦性组织细胞增生性巨淋巴结(Sinus histiocytosis with massive (Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)lymphadenopathy) l 结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎(Tuberculous lymphadenitis)(Tuberculous lymphadenitis) l 结节病结节病(Sarcoidosis) （三）常见的恶性淋巴增殖性疾病l非霍杰金氏淋巴瘤（NHL）l霍杰金氏淋巴瘤（HL，HD）各种滤泡状淋巴瘤 1. 1. 滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FLFL））l 在我国，约占NHL的5％一10％，西方约50％左右。

l 肿瘤细胞来源于滤泡中心的细胞l FL见于50—70岁的老年人，男性多见极少见于20岁以下，曾诊断过FL的青年与儿童经复查切片后多为反应性增生，故诊断20岁以下的FL应慎重l FL进展缓慢，可有3—4年的病史，突出表现为浅表淋巴结肿大，最常累及颈部与腹股沟淋巴结，其次为腋窝、锁上淋巴结 l 病理形态病理形态：：s肿瘤细胞形成滤泡样结构，少数形成花环样，由中心细胞和肿瘤细胞形成滤泡样结构，少数形成花环样，由中心细胞和/ /或中心母细胞构成或中心母细胞构成s肿瘤性滤泡内的细胞或以中心细胞为主，或以中心母细胞为主，没有生发中心的明肿瘤性滤泡内的细胞或以中心细胞为主，或以中心母细胞为主，没有生发中心的明 暗区区分，暗区区分，s滤泡内滤泡内FDCFDC增生，并有多少不一的增生，并有多少不一的T T细胞肿瘤性滤泡可分布于整个淋巴结，大小不一，以圆形为主光镜下滤泡的构型可分为以下肿瘤性滤泡可分布于整个淋巴结，大小不一，以圆形为主光镜下滤泡的构型可分为以下4 4种：种：(1)(1)滤泡周围有套细胞围绕滤泡周围有套细胞围绕2)(2)滤泡周围无套细胞围绕滤泡周围无套细胞围绕3)(3)副皮质区滤泡由血管围绕。

副皮质区滤泡由血管围绕4)(4)花纹状滤泡花纹状滤泡l 按最新的按最新的WHOWHO分类，分类，中心母细胞＜中心母细胞＜5050％为％为I I级，级，中心母细胞＞中心母细胞＞5050％为％为IIII级FLFL属属于于低低度度恶恶性性的的淋淋巴巴瘤瘤，，如如早早期期诊诊断断预预后后较较好好，，但但随随细细胞胞体体积积增增大大及及中中心心母母细细胞胞增增多，恶性程度会增加多，恶性程度会增加免疫表型免疫表型：：bc1-2++(bc1-2++(图图2)2)，，CDl0CDl0十，十，CD2lCD2l十，十，IgMIgM十，十，IgD-IgD-，，CD5-CD5-，，cyc1inDl-cyc1inDl- IgL IgL具有限制性，具有限制性，遗传异常类型遗传异常类型：： 常有常有t(14t(14：：18)18)2. 2. 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)(MCL) 人们对MCL的认识较晚，命名混乱而不规范，如中心／中间细胞淋巴瘤、套区淋巴瘤等，发生在小肠粘膜者有称之为淋巴瘤样息肉病，而实际上该病包括了粘膜套细胞淋巴瘤(MMCL)与粘膜滤泡性淋巴瘤(MFL)，在1994年的REAL分类中才正式命名为MCL。

肿瘤细胞来源：初级滤泡的前生发中心细胞或次级的套区淋巴细胞，具有一 过性的滤泡生长方式，易与FL或其它滤泡型淋巴瘤混淆 MCL平均发病年龄60一65岁，男性多于女性，大部分病人就诊时处于III-IV期，也常见淋巴结肿大，MCL可在淋巴结无肿大时出现孤立的脾脏肿大，瘤细胞易侵犯骨髓和外周血，预后较差，属于中度恶性，但MCL具有套区型和结节型者比弥漫型和母细胞样型预后好 病理形态：l 淋巴结正常结构消失l 肿瘤细胞形成具有显著套细胞增生的滤泡或类似于初级滤泡的结节 MCL的 肿瘤细胞形态较单一，类似中心细胞，核仁不明显，胞质少，常伴有孤立的 上皮样组织细胞，小血管呈玻变样增厚l套区型MCL 中央为正常的生发中心，但一般较小或发生萎缩，周围为大片的肿瘤性套细 胞(图)，临近的结节可相互融合l结节型MCL 套细胞侵人生发中心，完全由套细胞形成结节，并可演变成弥漫型或母细胞 样型免疫表型：IgD+，CD5+，cyclinD1+，IgM-，CDl0-，Bcl2 -遗传异常类型：t（11；14）（q13；q32） 3. 3. 结外边缘区淋巴瘤，粘膜相关型结外边缘区淋巴瘤，粘膜相关型 (extranodular ML(extranodular ML，，MALT)MALT)extranodular extranodular MLML，，MALTMALT在在19831983年年由由IsaacsonIsaacson等等首首次次报报道道，，可可见见于于全全身身各各处处。

MALTMALT是是一一种种低低度度恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤，，在在末末认认识识到到它它是是淋淋巴巴瘤瘤以以前前，，常常称称为为假假性性淋淋巴巴瘤瘤，，预预后后较较好好，，具有潜在的可治愈性具有潜在的可治愈性肿瘤细胞来源肿瘤细胞来源 边缘区边缘区B B细胞细胞l 病理特点病理特点：：s 形态学上，常形成形态学上，常形成PeyerPeyer’’s s小结样结构，肿瘤细胞浸润上皮内形成淋巴上皮病变小结样结构，肿瘤细胞浸润上皮内形成淋巴上皮病变 （（LELLEL），具有正常反应性滤泡具有正常反应性滤泡 s MALTMALT也具有一过性滤泡生长方式肿瘤细胞可植入反应性淋巴滤泡，形成也具有一过性滤泡生长方式肿瘤细胞可植入反应性淋巴滤泡，形成滤泡滤泡植入植入，是，是MALT-MLMALT-ML的一个重要特征侵犯滤泡或将滤泡替代，形成的一个重要特征侵犯滤泡或将滤泡替代，形成滤泡植入化滤泡植入化s 肿瘤细胞包括肿瘤细胞包括CCLCCL、、MBCMBC、小淋巴细胞、浆细胞和散在的转化母细胞小淋巴细胞、浆细胞和散在的转化母细胞s 大体大体 多见于胃窦呈境界不清的增厚、溃疡或肿块，少数可以病变多发。

多见于胃窦呈境界不清的增厚、溃疡或肿块，少数可以病变多发 l光镜光镜 具有具有4 4个特点个特点：：1 1．． CCLCCL细胞细胞 肿瘤性浸润以肿瘤性浸润以CCLCCL细胞为主要成分细胞为主要成分 CCIJCCIJ细胞除前述基本形态外，可以变化多，表现细胞除前述基本形态外，可以变化多，表现 为为透透明明细细胞胞样样—胞胞浆浆透透明明有有如如单单核核样样B B细细胞胞，，多多数数肿肿瘤瘤以以小小细细胞胞为为主主，，一一部部分分可以混有大可以混有大 细细胞胞( (常常是是灶灶性性) )，，也也可可以以大大细细胞胞为为主主，，大大小小两两种种细细胞胞成成份份经经免免疫疫组组化化证证实实带带有有同一种单克同一种单克 隆隆IgIg也可有带有核仁的转化淋巴细胞样也可有带有核仁的转化淋巴细胞样( (中心母细胞中心母细胞) )和和R-SR-S样细胞。

样细胞 2 2．．滤泡结构滤泡结构 在肿瘤浸润内常常可见其形态改变的范围从显然是反应性滤泡至滤泡中一些在肿瘤浸润内常常可见其形态改变的范围从显然是反应性滤泡至滤泡中一些CCLCCL细胞浸细胞浸 润润，，直直至至几几乎乎全全为为CCLCCL细细胞胞所所构构成成，，滤滤泡泡克克隆隆化化由由于于滤滤泡泡结结构构的的存存在在结结合合“主主要为小细胞要为小细胞 成成份份”以以及及切切除除后后不不再再复复发发，，故故过过去去常常常常在在胃胃肠肠道道作作出出假假淋淋巴巴瘤瘤的的诊诊断断它它与与早早期淋巴瘤的期淋巴瘤的 区别从区别从CClCCl细胞和淋巴上皮病变可能得到一些线索细胞和淋巴上皮病变可能得到一些线索3 3．．淋巴上皮病变淋巴上皮病变（（LELLEL）） CCLCCL细胞侵入粘膜上皮和腺体是其一大特点，侵入上皮者主要是经典形态的细胞侵入粘膜上皮和腺体是其一大特点，侵入上皮者主要是经典形态的 CCLCCL细胞，转化的大细胞以及浆细胞少有侵入者。

细胞，转化的大细胞以及浆细胞少有侵入者4 4．．浆样分化和浆细胞浸润浆样分化和浆细胞浸润 大的转化细胞常常可见嗜碱性胞浆呈浆样分化，以及形态上成熟的浆细胞浸大的转化细胞常常可见嗜碱性胞浆呈浆样分化，以及形态上成熟的浆细胞浸 润润，，多多见见于于表表面面粘粘膜膜下下它它们们中中一一部部分分是是肿肿瘤瘤性性成成份份，，免免疫疫组组化化表表明明与与CCLCCL细细胞呈现相同胞呈现相同 的轻链限制性的轻链限制性 本病诊断：根据形态特点，结合免疫组化及基因重组研究可以作出判断本病诊断：根据形态特点，结合免疫组化及基因重组研究可以作出判断l免疫表型：免疫表型：MALT-MLMALT-ML没有特异性的抗体来标记，没有特异性的抗体来标记，CD5CD5、、CDl0CDl0、、cyclidDlcyclidDl一般均为阴性，一般均为阴性，CD43CD43可阳性，可阳性， IgM+IgM+。

l 遗传异常类型：遗传异常类型： t(11t(11；；18)(q2118)(q21；；q21)q21)，有，有/ /无三体无三体3 3，缺乏，缺乏bcl-lbcl-l、、bcl-2bcl-2基因重排基因重排l临床特点：临床特点： 临床上，临床上，MALT-MLMALT-ML通常发生在结外通常发生在结外( (不一定必须有粘膜存在不一定必须有粘膜存在) )，发现时常较局限，发现时常较局限且肿瘤表现为且肿瘤表现为“惰性惰性” 病人一般具有慢性炎症（胃幽门螺旋杆菌感染）或自身免疫性疾病的病史，病人一般具有慢性炎症（胃幽门螺旋杆菌感染）或自身免疫性疾病的病史，后者如取胃炎、干燥综合征、淋巴性甲状腺炎等，抗菌或抗炎治疗效果较好后者如取胃炎、干燥综合征、淋巴性甲状腺炎等，抗菌或抗炎治疗效果较好 可发生于胃肠道任何部位，多数发生于老年临床和体征与胃癌无法区别，早可发生于胃肠道任何部位，多数发生于老年临床和体征与胃癌无法区别，早期者则与胃炎或溃疡病没有明显不同胃镜活检中因取材浅表的局限性往往得不到明确期者则与胃炎或溃疡病没有明显不同。

胃镜活检中因取材浅表的局限性往往得不到明确结论，不乏多次取材仍无法确定诊断的例子结论，不乏多次取材仍无法确定诊断的例子 MALT-MLMALT-ML诊断常常需要临床资料及独特的形态学特点诊断常常需要临床资料及独特的形态学特点 本类型的预后主要取决于病期，组织类型的影响较小少数病例，累及局部淋巴本类型的预后主要取决于病期，组织类型的影响较小少数病例，累及局部淋巴结彻底切除并放化疗后可以不复发，存活期长，预后较好彻底切除并放化疗后可以不复发，存活期长，预后较好4. 淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(LN-MZL(LN-MZL) ) LN-MZL是1986年由Sheibani等首先报道，称之为 单核样B细胞淋巴瘤1987年Cousar等又报道了类似病例，称之为 滤泡旁B细胞淋巴瘤 由于淋巴结不存在MALT，WHO新分类作为独立亚型称之为LN-MZLl病理形态：病理形态： 其病理形态及免疫表型都类似于MALT-ML，但t(11；18)转位不常见由于淋巴结缺乏粘膜及腺体，不会形成LEL，而在滤泡旁、血管旁和窦旁增生浸润，使索增宽或窦扩张。

形成边缘区增生型或结节型(图5) 也可有滤泡克隆化形成，在结节内出现CCL、SL及灶性的MBC区域，或在滤泡内出现浆细胞或淋巴浆细胞，具有重要的诊断价值 因其具有一过性滤泡生长方式，与FL和其它滤泡型淋巴瘤易混淆l临床特点： 发病年龄平均60岁，病程长，往往有5—6年，生长缓慢，临床常呈良性经过，适时手术切除加化疗，预后较好 4. 脾脏边缘区脾脏边缘区B B细胞琳巴瘤细胞琳巴瘤(SMZL)(SMZL) SMZL也是近年新认识的特殊类型B细胞淋巴瘤，WHO分类已作为一种独 立类型 SMZL较少见，诊断相当困难 l病理形态：病理形态： SMZL起源于脾脏白髓淋巴滤泡的边缘区，1980年由Cousar等首次报道，细胞类型与MALT-ML和LN-MZL有相似之处，也缺乏t(11；18)转位，并且肿瘤细胞常表达IgD，与MALT-ML常表达IgM不同 肿瘤细胞浸润白髓和红髓，破坏滤泡的套区，可分为结节型或弥漫型，并可向滤泡内植入形成肿瘤性结节， 形似滤泡样结构，也具有滤泡性生长方式(图6) 易侵犯骨髓与外周血是SMZL的特征之一。

l临床特点： 临床上常见巨脾，但脾脏切除后加正规化疗，预后良好5. 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLP-HL)(NLP-HL) 目前对NLP-HL的细胞起源已经清楚，它属于B细胞起源的低度恶性淋巴瘤 发病高峰在40岁左右l病理形态：病理形态： 组织学主要以小淋巴细胞形成结节样结构，结节内可见单核的Hodgkin细胞或多叶核的“爆米花” (L＆H) 细胞，诊断性R-S细胞很少见 肿瘤细胞可表达CD30或EMA，但多表达B细胞相关抗原，不表达CDl5，小淋巴细胞多为B细胞，且为多克隆性，有散在的T小淋巴细胞，多为辅助性T细胞，在肿瘤细胞周围分布此外，还有大量CD57阳性细胞，也是NLP-HL的一个特点l临床特点： 常表现为单个淋巴结肿大，少数病例淋巴结肿大可超过10年 临床I期多见，很少累及骨髓与外周血6. 具有显著反应性滤泡增生的T细胞淋巴瘤 如：血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（AILD-ML）：l可出现大量显著反应性增生的淋巴滤泡，易误诊为反应性增生或滤泡性淋巴瘤。

该反应 性增生的滤泡生发中心增大，形态不规则l着色小体巨噬细胞增多，体积变大，吞噬活性增强l滤泡界限不清，缺乏套区，滤泡间T淋巴细胞增生明显，可见散在的T免疫母细胞，灶 性透明及中扭核T细胞(图）l毛细血管短，管壁玻变l免疫表型：反应性淋巴滤泡bcl-2-、bcl-6+、CDl0-，T细胞显示CD3(图)、CD45RO单克 隆性，PCR显示具有TCR基因重排一般反应性增生的淋巴滤泡生发中心增大，滤泡形态规则，套区明显呈轨道样排列，因此滤泡界限清晰着色小体巨噬细胞吞噬活性增强，但体积及数量增加不明显二、淋巴增殖性疾病的分子病理学基础二、淋巴增殖性疾病的分子病理学基础                 淋巴瘤的诊断和分类是诊断病理学中最困难和最有争淋巴瘤的诊断和分类是诊断病理学中最困难和最有争议的领域之一议的领域之一原因在于原因在于:•   依靠经典病理学，在光镜下确认正常淋巴细胞和肿瘤性淋巴依靠经典病理学，在光镜下确认正常淋巴细胞和肿瘤性淋巴细胞，也不能完全区别不同状态、不同功能的淋巴细胞这与细胞，也不能完全区别不同状态、不同功能的淋巴细胞这与上皮细胞性肿瘤有很大的不同。

上皮细胞性肿瘤有很大的不同•   对各种淋巴细胞对各种淋巴细胞, 各人确认不一各人确认不一, 且研究手段不多且研究手段不多,长期以来淋长期以来淋巴瘤品种繁多巴瘤品种繁多, 分类林立分类林立• 基层病理工作者无所适从基层病理工作者无所适从,　但有离不开分类临床医生不了　但有离不开分类临床医生不了解淋巴瘤分类要如此复杂解淋巴瘤分类要如此复杂　　　　　　　希望有一个简单易行的确认淋巴瘤的手　　　　　　　希望有一个简单易行的确认淋巴瘤的手段和一个重复性好的分类系统段和一个重复性好的分类系统l好的淋巴瘤分类系统是建立在对淋巴细胞的遗传学、好的淋巴瘤分类系统是建立在对淋巴细胞的遗传学、免疫学、发育生物学有完整、深入地了解基础上免疫学、发育生物学有完整、深入地了解基础上　　　　　　　　　现代病理学（分子病理学）就是建立　　　现代病理学（分子病理学）就是建立在对各类细胞的遗传学、免疫学、发育生物在对各类细胞的遗传学、免疫学、发育生物学有完整、深入地了解基础上学有完整、深入地了解基础上淋巴细胞分子生物学和遗传学研究进展淋巴细胞分子生物学和遗传学研究进展（一）抗原受体分子的分子生物学和分子病理学（一）抗原受体分子的分子生物学和分子病理学１．１．Ｂ细胞和Ｔ细胞受体的多肽链及其相关基因Ｂ细胞和Ｔ细胞受体的多肽链及其相关基因2. 2. 淋巴细胞抗原受体基因的淋巴细胞抗原受体基因的结构和重排结构和重排l　生殖细胞和所有的体细胞（除　生殖细胞和所有的体细胞（除B B和和T T细胞除外）内有全套完整细胞除外）内有全套完整IgHIgH、、IgLIgL和和TCRTCRαα、、ββ、、γγ、、δδ基因群。

通常为未活化的构型，基因群通常为未活化的构型，与胚胎发育早期相应的基因群一致称之为与胚胎发育早期相应的基因群一致称之为胚系构型胚系构型（（germline germline configuration configuration ））lIgHIgH基因由三组不连锁的胚系构型的基因群组成，分别为：基因由三组不连锁的胚系构型的基因群组成，分别为：IgH IgH 定位于染色体定位于染色体14q3214q32IgIgκκ 定位于染色体定位于染色体2p222p22IgIgλλ 定位于染色体定位于染色体22q11-1222q11-12lTCRTCR基因由四组胚系构型的基因群组成，其中两组相互连锁：基因由四组胚系构型的基因群组成，其中两组相互连锁：TCRTCRαα和和TCRTCRδδ基因，分别定位于染色体基因，分别定位于染色体14q11.214q11.2和和14q1114q11上TCRTCRββ基因基因 定位于染色体定位于染色体7q357q35上上TCRTCRγγ基因基因 定位于染色体定位于染色体7q157q15上上淋巴细胞抗原受体基因的结构和淋巴细胞抗原受体基因的结构和重排重排的机理的机理淋巴细胞抗原受体基因淋巴细胞抗原受体基因重排重排的多样性的多样性抗原受体基因重排的一般规律抗原受体基因重排的一般规律: :l l     IgHIgH基因重排基因重排: : 先是先是DH-JHDH-JH重排连接重排连接, ,再为再为VHVH与与DH-JHDH-JH重排重排连接。

重排后形成一个新的连接重排后形成一个新的V VH H-D-DH H-J-JH H序列构型转录成序列构型转录成mRNAmRNA，经剪切、加工产生免疫球蛋白重链经剪切、加工产生免疫球蛋白重链l IgLIgL基因重排基因重排: : 轻链基因没有轻链基因没有D D片段，在人体中一般先选片段，在人体中一般先选择择IgKIgK基因重排基因重排V VH H-K-KH H重排，形成功能性重排，形成功能性IgKIgK多肽分子，与多肽分子，与重链多肽链一起参与免疫球蛋白的合成如果重链多肽链一起参与免疫球蛋白的合成如果IgKIgK基因重排基因重排失败，则由另一轻链失败，则由另一轻链IgIgλλ替代，再行重排替代，再行重排l TCRTCR基因重排基因重排: : 也与类似方式重排也与类似方式重排TCRTCR基因重排遵循下基因重排遵循下列规律：列规律：（（1 1））TCRTCR的四个基因群发生重排的顺序是：的四个基因群发生重排的顺序是：δδ- -γγ- -ββ- -αα 在在δδ- -γγ重排不成功的条件下，再行重排不成功的条件下，再行ββ- -αα重排2 2））ββ基因、基因、δδ基因与基因与IgHIgH基因类似，由基因类似，由V-D-J-CV-D-J-C构成，而构成，而 αα和和γγ基因中无基因中无D D片段，这与片段，这与IgLIgL链结构相似。

链结构相似3 3）一旦）一旦αβαβ基因重排成功，就不再发生基因重排成功，就不再发生TCRTCRδδ- -γγ重排重排抗原受体基因重排抗原受体基因重排的意义的意义:、、l通常情况下，淋巴结、血液和骨髓中每一个淋巴细胞基因型是通常情况下，淋巴结、血液和骨髓中每一个淋巴细胞基因型是不一样的如果来自某一分化阶段的单个淋巴细胞发生变异，同不一样的如果来自某一分化阶段的单个淋巴细胞发生变异，同时失去正常的免疫监视，形成时失去正常的免疫监视，形成单克隆性增生单克隆性增生，克隆性扩张的细胞，克隆性扩张的细胞基因型是一致的，这就是淋巴瘤形成的遗传学基础，也是淋巴瘤基因型是一致的，这就是淋巴瘤形成的遗传学基础，也是淋巴瘤分子病理学诊断的理论基础分子病理学诊断的理论基础l　抗原受体基因单克隆性增生也已成为淋巴细胞源性肿瘤的分　抗原受体基因单克隆性增生也已成为淋巴细胞源性肿瘤的分子生物学标记，已用于这类肿瘤的良、恶性肿瘤的判断目前认子生物学标记，已用于这类肿瘤的良、恶性肿瘤的判断目前认为，淋巴结中只要有５％的细胞是同一抗原受体基因，就可以用为，淋巴结中只要有５％的细胞是同一抗原受体基因，就可以用PCR方法方法测出来，这已成为淋巴瘤早期诊断和疗效评价的基本方测出来，这已成为淋巴瘤早期诊断和疗效评价的基本方法。

法三、淋巴增殖性疾病的细胞生物学基础３、对淋巴细胞早期分化发育的认识３、对淋巴细胞早期分化发育的认识B B细胞的早期阶段细胞的早期阶段(1) (1) Pro-B-cellPro-B-cell 可译为可译为原Ｂ细胞或前前Ｂ细胞原Ｂ细胞或前前Ｂ细胞，， 是造血干细胞间Ｂ细是造血干细胞间Ｂ细 胞分化的最早期胞分化的最早期 遗传学标记遗传学标记是是 IgHIgH开始重排，常为不完全重排，即开始重排，常为不完全重排，即D-JD-J重排，重排， 此期此期 是分子生物学方法能最早确认Ｂ细胞的阶段是分子生物学方法能最早确认Ｂ细胞的阶段 免疫标记免疫标记是是CD22+CD22+、、CD19+CD19+、、CALLA+CALLA+、、TdT+TdT+ 该阶段发生的肿瘤相应的为急性淋巴细胞性白血病和淋巴母细胞性该阶段发生的肿瘤相应的为急性淋巴细胞性白血病和淋巴母细胞性 淋巴瘤2) (2) Pre-B-cellPre-B-cell 可译为可译为前Ｂ细胞前Ｂ细胞 遗传学标记遗传学标记是完成了是完成了IgHIgH的的VHVH－－DHDH－－JHJH重排。

此时，胞浆出现重排此时，胞浆出现IgMIgM （（CIgMCIgM）；该阶段）；该阶段IgLIgL开始重排，先Ｋ后开始重排，先Ｋ后λλ链 免疫标记免疫标记为为CALLA+CALLA+，，TdT+TdT+ 此阶段易发生的相应肿瘤同上类似此阶段易发生的相应肿瘤同上类似(3) (3) Early-B-cellEarly-B-cell 可译为可译为早期Ｂ细胞早期Ｂ细胞 遗传学和免疫特点遗传学和免疫特点是是IgH,IgLIgH,IgL重排完成并表达完整的重排完成并表达完整的IgMIgM，可位于细胞膜表面，可位于细胞膜表面, , 称为称为SIgMSIgM 此时发生的肿瘤，如此时发生的肿瘤，如BurkittBurkitt淋巴瘤4) (4) Virgin-B-cellVirgin-B-cell 又称又称处女Ｂ细胞处女Ｂ细胞，，童贞Ｂ细胞童贞Ｂ细胞或或成熟Ｂ细胞成熟Ｂ细胞 遗传学遗传学上呈完全重排的基因构型，可表达上呈完全重排的基因构型，可表达IgMIgM、、IgDIgD并进入外周淋巴细胞器并进入外周淋巴细胞器 官，经接触抗原后转化为活化细胞，形成滤泡相关细胞。

如进入滤泡边缘区，官，经接触抗原后转化为活化细胞，形成滤泡相关细胞如进入滤泡边缘区， 则为边缘区细胞则为边缘区细胞5 5））ＢＢ1 1细胞细胞 现代研究表明，Ｂ细胞在胚胎早期发育分化中，有一支不经过骨现代研究表明，Ｂ细胞在胚胎早期发育分化中，有一支不经过骨 髓发育，而进入外周淋巴器官分化成熟为Ｂ髓发育，而进入外周淋巴器官分化成熟为Ｂ1 1细胞而经上述各阶段发育的细胞而经上述各阶段发育的 细胞称为Ｂ细胞称为Ｂ2 2细胞Ｂ1 1细胞形态上与Ｂ细胞形态上与Ｂ2 2的成熟细胞不易区别的成熟细胞不易区别 遗传特特点遗传特特点，在，在 VDJVDJ重排中，对Ｖ片段选择有倾向性，重排后基因与胚系基重排中，对Ｖ片段选择有倾向性，重排后基因与胚系基 因相比变异小因相比变异小 免疫标记免疫标记上为上为CD5+CD5+、、CD23-CD23- 与部分慢性淋巴细胞性白血病与部分慢性淋巴细胞性白血病/ /小细胞性淋巴瘤及套细胞淋巴瘤有关小细胞性淋巴瘤及套细胞淋巴瘤有关Ｔ细胞的早期阶段：(1) Prothymocyte：译为前胸腺细胞，亦称中央性Ｔ淋巴细 胞，是最早的Ｔ细胞性细胞，来自骨髓。

遗传标记：一般认为是δ和ｒ重排 此阶段相应的肿瘤为急性Ｔ细胞性白血病2) Prethymic cell：称早期胸腺细胞，指的是初进胸腺的 淋巴细胞，占胸腺淋巴细胞的10%如果此时某些细胞 TCR rδ重排成功，就此离开胸腺，不经胸腺（皮质－髓 质）发育如果TCRrδ重排不成功，则接着进行TCRαβ 重排，经历胸腺中分化发育 此阶段相应的肿瘤为Ｔ淋巴母细胞性淋巴瘤和急性Ｔ淋巴 细胞性白血病(3)(3)Cortical thymic cellCortical thymic cell 皮质胸腺细胞皮质胸腺细胞，占胸腺淋巴细胞，占胸腺淋巴细胞 的的75%75%，完成，完成TCRαβTCRαβ重排，经胸腺的阴性、阳性选择，进重排，经胸腺的阴性、阳性选择，进 入骨髓4)(4)Medullar thymic cellMedullar thymic cell 髓质胸腺细胞髓质胸腺细胞，进入外周血成为，进入外周血成为 成熟成熟T T细胞  成熟的Ｔ细胞成熟的Ｔ细胞在外周血中，在外周血中，95%95%为为TCRαβTCRαβ，，<5%<5%为为TCRrδTCRrδ。

 成熟的Ｔ细胞成熟的Ｔ细胞按抗原受体基因的类型分为按抗原受体基因的类型分为TCRαβTCRαβ，和，和TCRrδTCRrδ二型前者结合免疫标记二型前者结合免疫标记又分为又分为CD3+CD4+CD8-CD3+CD4+CD8-，，CD3+CD4-CD8+CD3+CD4-CD8+，，CD3+CD4+CD8+CD3+CD4+CD8+及及CD3+CD4-CD8-CD3+CD4-CD8-四种四种亚型，后者又分为亚型，后者又分为CD3+CD4-CD8-CD3+CD4-CD8-, ,CD3+CD30+CD3+CD30+, ,另外现在还认为另外现在还认为NKNK细胞是细胞是CD3-CD3-CD56+CD56+的Ｔ细胞，发生于Ｔ细胞的干细胞阶段的Ｔ细胞，发生于Ｔ细胞的干细胞阶段 它们相应的肿瘤品种复杂，从外周Ｔ细胞肿瘤到胃肠道，皮肤及大细胞间变它们相应的肿瘤品种复杂，从外周Ｔ细胞肿瘤到胃肠道，皮肤及大细胞间变性淋巴瘤等性淋巴瘤等幻灯)四、淋巴增殖性疾病的基础与临床联系一、新药开发集中针对淋巴瘤细胞的各种靶点l抗CD20单克隆抗体l非靶向CD20的抗体 l蛋白酶体抑制剂 l组蛋白脱乙酰化酶抑制剂 lmTOR抑制剂l其他抑制剂l微环境调节物l双特异性T细胞应答剂l抗肿瘤血管生成治疗l造血干细胞移植治疗淋巴瘤 ￿￿￿￿￿￿异基因干细胞移植（异基因干细胞移植（AlloSCTAlloSCT）） ASCTASCT 恶性淋巴瘤治疗新药研发 近年来，随着对恶性淋巴瘤生物学本质研究的深入，研究者发现了许多淋巴瘤治疗相关的靶点、通路，也相应地研制出了许多针对相应靶点和通路的药物。

包括：（1）抗CD20单克隆抗体： (Rituximab，美罗华）， Atumumab， Ofatumumab， AME-133 （2）非靶向CD20的抗体：依帕珠单抗（Epratuzumab）， SGN-40（3）组蛋白去乙酰化酶抑制剂，MGCD103、Zolinza；（4）mTOR抑制剂，Temsirolimus、Everolimus、HSP-90抑制剂17AAG；（5）SYK抑制剂，R788；（6）微环境调节物，雷利度胺；（7）新的抑制剂，CMC-544 （anti-CD22）、SAR-3419 （anti-CD19）、SGN-35 （anti-CD30）；（8）双特异性T细胞应答剂（Engager）9）抗肿瘤血管生成治疗：贝伐单抗（Bevacizumab）是第一个抗VEGF的单克隆抗体这些药物将来可能成为联合用药的重要组成部分靶向治疗举例: 抗抗CD20CD20抗体抗体 R Rituximabituximab，美罗华，美罗华位点位点: Ig-Fc: Ig-Fc段段缺点缺点: : Ig-FcIg-Fc段的多态性带来了副作用和不良药效段的多态性带来了副作用和不良药效新一代抗CD20抗体 11年来，100多万患者接受了利妥昔单抗治疗并临床获益。

目前，新一代抗CD20的单克隆抗体正在进行临床前期的研究，它将进一步改善利妥昔单抗的疗效，并克服其耐药性：lOcrelizumab（2H7）和Ofatumumab是人源化单克隆抗体目前，正在进行Ⅰ～Ⅱ期临床研究，主要用于复发NHL、CLL和自身免疫性疾病lGA101是另一种新型的抗CD20的单克隆抗体，与Ocrelizumab、Ofatumumab和利妥昔单抗相比，其ADCC、CDC作用明显提高，并增加了直接杀伤肿瘤细胞的作用在体内、体外研究中，GA101较利妥昔单抗疗效更好，尤其是对利妥昔单抗耐药细胞有效l一项GA101治疗CD20+淋巴瘤的Ⅰ期临床研究正在法国进行以了解其有效性和安全性lBCL-6BCL-6基因包含基因包含1010个外显子，编码个外显子，编码3.8kb mRNA3.8kb mRNA，翻译为一含，翻译为一含706706氨基酸的氨基酸的蛋白质BCL-6BCL-6蛋白是一个转录抑制因子，有两个主要的功能区：锌指蛋蛋白是一个转录抑制因子，有两个主要的功能区：锌指蛋白功能区和白功能区和BTB/POZBTB/POZ功能区锌指蛋白功能区位于羧基端，含功能区锌指蛋白功能区位于羧基端，含6 6个锌指基个锌指基序，序，为为DNADNA结合区结合区；；BTB/POZBTB/POZ功能区位于氨基端，是疏水区，为功能区位于氨基端，是疏水区，为蛋白与蛋蛋白与蛋白结合区白结合区。

￿ ￿ ￿ ￿lBCL6BCL6转录抑制因子在转录抑制因子在DLBCLDLBCL的致病机理中扮演着中心角色，的致病机理中扮演着中心角色，DLBCLDLBCL中最常中最常见的易位往往涉及见的易位往往涉及BCL-6BCL-6基因，在这种易位中，通常累及免疫球蛋白位点基因，在这种易位中，通常累及免疫球蛋白位点如如14q3214q32、、2q122q12或或22q1122q11，分别对应于，分别对应于IGHIGH、、κκ轻链和轻链和λλ链基因BCL6BCL6转录转录抑制因子还控制着包括抑制因子还控制着包括p53p53抑癌基因在内的多个下游位点抑癌基因在内的多个下游位点l组蛋白脱乙酰基酶抑制剂可以消除BCL6转录抑制作用 组蛋白脱乙酰基酶抑制剂组蛋白脱乙酰基酶抑制剂: MGCD103、Zolinzal能阻碍能阻碍BCL6BCL6蛋白表达，解除了蛋白表达，解除了BCL6BCL6蛋白对靶基因蛋白对靶基因P53P53等的抑制作用，从而等的抑制作用，从而破坏破坏DLBCLDLBCL肿瘤细胞的异常生存，杀死淋巴瘤细胞肿瘤细胞的异常生存，杀死淋巴瘤细胞l为此，研究人员针对为此，研究人员针对BCL6BCL6蛋白蛋白BTB/POZBTB/POZ结构域（蛋白与蛋白相互作用表面）结构域（蛋白与蛋白相互作用表面）的的侧沟侧沟，设计了一种抑制性多肽，能很快杀死，设计了一种抑制性多肽，能很快杀死DLBCLDLBCL细胞。

在一定剂量下，细胞在一定剂量下，这一多肽使因受这一多肽使因受BCL6BCL6作用而转录抑制的重要靶基因作用而转录抑制的重要靶基因P53P53重新激活重新激活l将这种多肽注射入小鼠体内后，将这种多肽注射入小鼠体内后，生发中心无法形成生发中心无法形成，，相当于建立了一个相当于建立了一个BCL6BCL6基因敲除的动物模型基因敲除的动物模型BCL6BCL6阳性的阳性的DLBCL DLBCL 细胞系经过这一多肽处理细胞系经过这一多肽处理后，发生细胞周期停滞和凋亡后，发生细胞周期停滞和凋亡l问题是问题是: : 正常正常B B细胞怎么办细胞怎么办? ? 副作用的来源副作用的来源二、二、20092009年年NHLNHL治疗指南治疗指南（（2009NCCN2009NCCN））l2008年WHO将NHL分出80多种亚型使得血液病医生和肿瘤科医生面临困境lLymphomanial临床常见的DLBCL，FL，MCL，PTCL，NK-TLl2009NCCN简化诊断标准：①细胞大小、形态特点、②免疫表型、③遗传特点复习题l淋巴滤泡发育模式的现代认识l粘膜相关淋巴组织/肿瘤l淋巴细胞克隆性增生l淋巴瘤检测的免疫标记”套餐化”l良恶性形态学鉴别要点l淋巴瘤细胞的各种分子靶点。