银屑病与心血管疾病的新研究进展.ppt

银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病•一种常见的慢性炎症性皮肤病•欧美国家发病率为1％~3％，国内约为0.3%发病年龄有2个高峰，早发型：20岁；迟发型50~60岁•临床特征：躯干、四肢伸侧浸润性红斑、银白色鳞屑•病理特征：表皮增殖，血管增生扩张，真皮中性粒细胞及T淋巴细胞浸润•发病机制：环境因素刺激下由遗传背景控制的免疫失衡性疾病，与Th1和Th17细胞有关银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病•银屑病虽然很少危及生命，但其对生活质量的影响和糖尿病、肿瘤、心脏病相似•研究表明，银屑病不是一种单一的皮肤病，可与其他疾病相伴发，其中银屑病与冠心病的关系受到国内外学者的日益关注•银屑病患者的炎症程度，包括炎症细胞在动脉内膜处的浸润和细胞因子的释放也促进了动脉粥样硬化的形成•由于心血管疾病的发病率增加，重度银屑病患者的预期寿命可减少5年银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病•1979 年,WHO基于冠心病的临床表现,将其分无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死等5型,并一直沿用至今•冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，以及因此引起的心肌缺血、坏死的病理改变。

•冠心病的危险因素：家族史、吸烟、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖及酗酒等银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病•银屑病与多种冠心病危险因素的相关性–吸烟、饮酒Ø吸烟对心血管的损害已得到公认；调整其他多种混淆因素后，香烟年与重度银屑病发病率的升高有关系Ø酗酒与一系列心血管病变密切相关；银屑病患者的酗酒率较一般人群要高–代谢综合征：Ø中心性肥胖、糖尿病或糖耐量受损、高血压、血脂紊乱Ø国内研究，2010年北京协和医院对160例住院银屑病患者进行统计，结果显示代谢综合征的患病率为38.1%，远高于报道的中国北方正常成年人的代谢综合征的患病率（18.2%）Ø目前绝大多数欧美及亚洲的大样本流行病学调查均显示银屑病与代谢综合征之间存在相关性银屑病与心血管疾病银屑病与心血管疾病•银屑病与多种冠心病危险因素的相关性–小结：以上流行病学研究均表明，银屑病患者合并糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖及吸烟等冠心病的危险因素均明显高于一般人群•银屑病为心肌梗死的一个独立危险因素–Gelfand等进行了一项大规模的前瞻对照研究，结果表明，在调整高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、年龄、性别、吸烟以及体质量指数等因素后，在30岁的银屑病患者组，轻度银屑病心肌梗死的风险增加1.29倍，重度银屑病患者心肌梗死的发病率增加3.10倍；而在60岁组，轻度银屑病患者的心肌梗死风险增加1.08倍，重度患者增加1.36倍。

–由此推论，银屑病本身可能即为心肌梗塞的一个独立危险因素，并且在年轻的重度银屑病患者中风险更高银屑病与冠心病银屑病与冠心病- -发病机制关联发病机制关联•共同的基因遗传学Ø最近研究显示，与人体胆固醇水平密切相关的APO-E4基因，也与银屑病的发病有关，提示我们，银屑病可能通过影响脂类代谢途径进而导致冠心病的发生ØWolf N.等在银屑病病例对照研究中研究15个相关基因座，以找出免疫介导疾病的重叠序列，1256例患者和2938例对照组的分析，发现显著关联，标志物在CDKAL1表现出强烈地表型效应，这一位点同时和2型糖尿病相关，提示银屑病患者易并发2型糖尿病，而糖尿病本身就是心肌梗塞的一个很强的危险因子，这样，银屑病患者就可能通过合并糖尿病进而导致心血管疾病的发生银屑病与冠心病银屑病与冠心病- -发病机制关联发病机制关联•重叠的炎症通路–银屑病由TH1及TH17细胞激活诱导T调节细胞的功能为特征，而Th1细胞介导的免疫炎症反应，尤其是各种免疫炎症因子如白介素、细胞黏附分子、肿瘤坏死因子等可能在冠心病发生和发展中的起一定作用–冠心病患者外周血中Th17细胞激活，而Th17激活可能与斑块的不稳定密切相关。

–存在脂肪因子的表达和功能异常肥胖的银屑病患者中，血清瘦素显著促进胰岛β细胞凋亡，形成胰岛素抵抗 –银屑病体内瘦素、脂联素以及内脏脂肪因子的功能障碍，促使银屑病进一步发展成代谢综合征，最后导致动脉粥样硬化，形成冠心病银屑病与冠心病银屑病与冠心病- -治疗银屑病对冠心病的可能影响治疗银屑病对冠心病的可能影响•局部治疗方案及光疗–外用药物，对心血管疾病没有明显影响–光疗，没有证据表明会加剧冠心病病情•系统性治疗方案–传统细胞毒药物Ø甲氨蝶呤 银屑病患者用甲氨蝶呤系统性抗炎治疗可以减少心血管疾病的发生率其肝肾毒性，骨髓抑制等副作用，在老年人慎用Ø维甲酸类药物 对心血管疾病的主要影响是可导致高甘油三酯血症Ø环孢霉素A 可使高血压患者的血压水平进一步恶化银屑病与冠心病银屑病与冠心病- -治疗银屑病对冠心病的可能影响治疗银屑病对冠心病的可能影响•系统性治疗方案–生物制剂Ø肿瘤坏死因子-α的抑制剂可以减少内皮细胞的活化，减少血循环中的炎症因子，包括C反应蛋白，美国皮肤病学会第69届年会公布，严重银屑病患者接受TNF-α抑制剂治疗会降低心肌梗死风险Ø方法：该项研究纳入了21081例银屑病患者，其中48%为男性，平均年龄为50岁，中位随访时间为3.6年。

结果：在这些患者中，22%患有2型糖尿病，一半以上患有高血压和血脂异常，将近半数的患者患有银屑病性关节炎与其他治疗方法相比，TNFα-抑制剂治疗与心肌梗塞风险明显降低相关，危险比为0.52Ø结论：这项大规模回顾性队列研究首次显示了,TNF-α抑制剂会显著降低银屑病患者MI风险Ø但英夫利昔单抗说明书上注明它可增加不良心血管事件的发生Ø还需进一步研究证明银屑病合并冠心病患者的健康管理银屑病合并冠心病患者的健康管理•综上所述，银屑病与冠心病之间有明显相关性，它们之间存在共同的炎症通路及基因遗传学基础，在临床治疗过程中，应强调多学科合作的综合治疗，重视冠心病危险因素的筛查，进行相应的干预及健康教育，预防其他并发症的发生，提高患者的生存质量•银屑病患者的心血管疾病危险度应该通过前瞻性流行病学研究证实，并同时考虑到心血管危险因素、生活类型、银屑病严重程度及系统性抗炎治疗的影响与此同时，记录银屑病患者个人和家族的心血管疾病危险因素，系统性评估体重，体重指数和血压进行快速血糖及脂质代谢方面的检查银屑病合并冠心病患者的健康管理银屑病合并冠心病患者的健康管理•2008年，根据AHA，美国银屑病基金会发布了银屑病患者筛查冠心病危险因素的指南和建议•应尽早在20岁时开展下列危险因素的筛查–高血压（血压≧140/ ≧ 90mmHg）–糖尿病（空腹血糖≧ 126mg/dl）–高脂血症（LDL-C ≧ 160mg/dl或TG ≧ 200mg/dl）–肥胖（BMI ≧ 30）银屑病合并冠心病患者的健康管理银屑病合并冠心病患者的健康管理•提高认识，银屑病患者一旦合并冠心病，则冠心病将比银屑病更具生命威胁性。

•银屑病进行长期治疗时，应考虑同冠心病之间的相互影响•对银屑病患者监测–银屑病患者建立健康档案，筛查冠心病危险因素–积极干预银屑病患者肥胖、血脂异常、血糖、血压升高等危险因素，减少心脑血管疾病发生–冠心病治疗•改变生活习惯–戒烟–限酒–健康饮食–定期体能锻炼，每周锻炼3次，每次30分钟以上•心理治疗–心理干预及理疗、体疗、抗抑郁等银屑病合并冠心病治疗展望银屑病合并冠心病治疗展望•探索银屑病合并冠心病相关机制，利用有关细胞因子，可能为银屑病治疗方法的发展提供新的靶点，开拓更广阔的治疗空间。