脊髓型颈椎病合并颈椎opll的治疗.doc

北京大学第三医院骨科1 000831 960年Tsukim oto首先报道颈椎后纵韧带骨化(Ossificatio n of the posterior longi tudinal ligament ,简称OPLL )导致的颈脊髓病由于黃种 人中的髙发倾向，目前的大宗研 究报告均来B日本和中国北京大学第三医院骨科 于1 980年发表了国人OPLL的临床研究报告，目前国内在临床研究方面取得 了很大的进步OPLL病因尚不明确OPLL好发于颈椎，也可发生于胸椎OPLL可压迫 脊髄导致慢性脊髄病的症状；颈椎OPLL但没有合并慢性脊髄病症状者，在颈部 受到轻微外伤时，易于出现无骨折脱位型颈髓损伤颈椎OPLL由于在椎管内占位，可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病， 其临床表现与脊髓型颈椎病相似，称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈 椎 OPLL o颈椎OPLL的发牛发展均较缓慢，颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性 和适应性，因此早期可无任何临床症状，且进展缓慢但颈椎OPLL —旦出现脊 髓损害表现，往往为不可 逆性进展；颈椎OPLL出现脊髓压迫症状的时间一般在 中年以后；合并发育性颈椎管狭窄以及 冇颈椎不稳定者可以较早出现脊髄压迫的临 床症状。

轴性症状：在出现脊髄损害症状Z前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵 硬等颈部轴性症状另外，颈部活动受限一般比较明显，特别是侧屈颈部活动受 限的程度显然与OPLL在纵向上的范围冇关，纵向上范围越长，椎间运动越少治疗治疗原则仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采川非手术治疗，包括卧床休 息、颈围 领制动、口服消炎止病药、活•血化瘀中药、局部外用药、理疗等严禁对 OPLL所致椎管狭窄的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严 重的脊髓损伤由于颈椎OPLL出现脊燧损害后，往往为不可逆性进展，因此，对于已经出现 慢性脊髓损害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎OPLL应当尽早手术治疗手术 的作用包括减除静态压迫因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到 缓解脊髓神经损害症状的目的综合文献报告，目前手术治疗 OPLL所致脊燧病及神经根病的总有效率为 70%左右颈椎OPLL手术入路及方式的选择尚有争论由丁•颈推OPLL多数合并发育 性颈椎椎管狭窄，OPLL也常常对脊髓造成多节段的压迫，减压难以充分彻底； 而且前路手术操作复杂，出现脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎 OPLL目前多选择后路减压手术。

术前准备影像学资料：颈椎病合并OPLL的确诊冇赖于影像学检查，全面准确的影像检查和分析冇助 于判断OPLL的病情，制定周密的手术方案颈椎病合并OPLL患者手术前应当 进行X线平片、CT及MRI检查X线平片X线平片是OPLL首选的检查方法在己明确OPLL诊断者，还应加拍颈椎 过伸过屈位侧位X线片，其价值在于可以发现颈椎不稳定节段，此处很可能伴有 脊髓损害在检查下颈推时，因有肩部阴影的重叠，可使后纵韧带的骨化难以清楚 显示X线平片的颈推 OPLL分型(Tsuyama , 1 984) : 1).节段型 (Segm ental Type ) : 2).连续型(Continuous Type ) : 3).混合型 (Mixed Type ) : 4).局灶型(或称孤立型 circumscribed type ):颈椎OPLL分布可从C2齿突后缘至C7，部分可延续至上胸推OPLL以 C3〜6椎节最为多见，其中连续型多见于上颈椎，其它类型多见于下颈椎CTCT被认为是诊断OPLL的金标准CT能显示X线片不能发现的骨化或钙 化，或早期低密度的骨化块；能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范 围、成熟度等。

更重要的是，CT能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显 示黃韧带骨化，其与OPLL合并存在往往使脊髓功能丧失更加严重CT与脊髄 造影结合(CT M )，除具备CT的上述优点外还可清晰地显示骨化块对硬膜囊 压迫的程度及脊髓神经根受压厉的形态变化，具有非常重耍的临床诊断意义螺旋CT三维及矢状位重建比普通0T平扫可以更清晰直观地显示OPLL 的形态、位置和范围，还能鉴别是连续型或是混合型的OPLL o CT横断片对于 区分发生于椎间隙水平的局灶性OPLL与间盘钙化或增生的骨赘有一定因难，而螺 旋CT欠状位巫建能对其进行很好的鉴别，对于手术方案的制定有更好的指导作 用MRIMRI对钙化和骨化的显示不如X线片和CT直观敏感，其突出优点是能够清 晰显示OPLL导 致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的界常信号，评估脊髄 受压程度，对OPLL治疗方案的选择具冇重耍的指导意义OPLL在MRI图 象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊Z间的低信号区异常増宽，对于椎体前片径变宽 而高度并未减低，或者火去正常凹弧形后缘的颈椎节段，都要高度怀疑OPLL的 存在在颈椎病合并OPLL患者，MRI检查在T2加权像上可见髓内高信号，往 往表明脊髓受损害最重的部位，既可以是脊髓受压最重处，也可以是颈椎节段性不 稳的部位。

手术治疗后路手术颈椎病合并OPLL患者，多数釆用颈后路减压手术特别是多节段受累的各型OPLL o后路手术包括椎板减压术及椎板成形术椎板成形术在脊髓充分减压的同时， 保留了颈 椎后方大部分的稳定结构，通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训 练来保障颈椎正常的顺列，保持了术后颈椎的稳定性，并且术后并发症少，优于椎 板减压术目前多数釆用的 椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术，其中，单开 门椎板成形术手术操作简单、安全、远期疗效满意，临床使用较为普遍混合型 OPLL存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者，在后路椎板成形术的同时，是否 同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论半椎板切除术也有一定的减压作用，也可 采用全椎板减压术后颈椎失稳发生率可达50% ,而且术后可能因为脊燧失去 终板的保护，易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发，一般不宜釆用后路椎管减压手术的范围应根据影像学所示OPLL的范围及脊髓受压范围而 定，山于OPLL的范围多数局限于C4-6的范囤，因此颈后路减压的范围一般为 C3〜7若OPLL向上延及C2齿突后缘并有相应脊燧受压，后路椎管减压 手术范围可上延至寰椎后弓切除；若OPLL向下延及T1〜T2 ,后路椎管减压 手术范围也可和应延长至T1〜T2 ；对于某些OPLL在椎管内侵占较大的情 况，后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节；对于合并上胸椎黄韧 带钙化者，可以一并行上胸椎的椎管后壁切除减压术。

后路手术最大的优点是容易操作，对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者，安全 性犹为重 要另外，减压范围不受限，由于术后OPLL可能会进展，椎管扩大应 充分后路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳立、术后颈推 运动范围减小以及术厉颈项部轴牲症状等其中C5神经根麻痹是椎板成形术后 令人头痛的并发症，多数作者认为是山于椎管后方减压脊髄后移导致C5神经根 拴系或受到牵拉所造成虽然目前还没有有效的方法预防由于C5神经根受到牵 拉等所致的神经根损伤并发症，但幸运的是，多数 出现术后神经根麻痹的病例在术 后2年内可自动恢复前路手术一般:来说，局灶型或节段型OPLL伴有显著颈椎间盘突出者，混合型OPLL存 在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者，易于从前方减压者，可采用前路手术，前 路手术减压方法包括骨化块切除和漂浮法；也有较长节段OPLL选用前路手术 者手术时一般均需一个或多个椎体次全切除及OPLL切除减压、椎体间植骨融 合术植骨融合的方法可采用大块韶骨块或腓骨移植，也可在椎体间置入添有碎骨 块的饮网，再结合椎体钛钢板固定对于前路椎体切除过多，植骨融合内固定后稳 定性仍然较差者，可以结合Halo・vest外固定。

前方减压的优点是玄接减压，通过前方融合稳定受累节段颈椎缺点是手术时 间长、出血多，神经损伤的风险较大，对于合并椎管狭窄者减压不充分，手术范围 仅仅局限在C3〜T1 :长节段的植肯还面临不融合和植肯块脱出的风险当合 并有硕膜骨化或骨化块与与硬膜粘连者，更容易发生硬膜损伤及脑脊液漏，在这种 情况下，可采用 OPLL漂浮术，以达到脊髓间 接减压的目的，该法并未切除 OPLL ,而是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷过，术后在脑脊液的压力下，骨化 块可逐渐向前移位，而使稚管扩大骨化块的向前漂移需4-8周时间，平 均6 周由于OPLL常合并发育性颈椎管狭窄，其椎管有效容积极为有限，前路手术采 用的后伸体位以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤，瘫痪加重手术应当使 用球磨钻，小心操作由丁•广泛的前路多节段椎体次全切除融合术，将明显地影响颈椎生理活动，增 加领近部位椎间盘的负荷，因此如OPLL超过3个节段，不宜选用前路减压手 术此外，前路减压时还常常容易出现的问题是横向减压范围不够，术后复査CT 时，往往可以在CT的横断面上发现只是把OPLL的中间部分切除了，而两边的 部分还依然存在因此，在前路减压时，应当仔细研究CT的矢状位重建片和横 断片，计划手术时OPLL切除的纵向范围和每一椎体的横向范围。

应当仔细研究 在CT横断片上OPLL距钩椎关节的距离，从而确定OPLL切除的横向范围 一般來说，在钩椎关节以内操作，不会出现椎动脉损伤的情况前后路联合手术椎管狭窄合并局限型OPLL或者混合型OPLL伴有巨人椎间盘突出或显著增 厚的局限牲骨化 块者，可以采用前厉路联介手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫， 但前后路联合减压术，手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一 步临床检验前后路手术可分期进行，也可一期完成，取决于病人对手术的耐受性和前路手 术必要性的大小首先行后路广泛减压，扩大椎管的有效矢状径，增加脊髓的有效 空间(SAC-Space available for the cord ),然后再行前路的局部减压，这 样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险也可分期进行，手术间隔 期间密切观察神经功能的变化，如果JOA评分功能有明显改善，也可以考虑继续 观察。