β淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎（王艳）.ppt

淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎脑淀粉样血管病l脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是以淀粉样蛋白沉积于大脑皮质和软脑膜血管壁为主要病理学特征的中枢神经系统小血管病变主要发生于颅内小动脉，较少发生于静脉和毛细血管根据所沉积的淀粉样蛋白种类，分为7种类型Cerebral Amyloid Angiopathy: Emerging Concepts. J Stroke. 2015 Jan其中， A沉积导致的散发型CAA 在老年患者，特别是AD患者中最为常见血管壁沉积的A可引起单核吞噬细胞相关性免疫应答反应，病变血管常伴有明显炎症性改变，故称为-淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎，简称A相关性血管炎发病机制病因及发病机制尚不明确，可能由于A自身抗体介导的机体对血管内A沉积的一种特异性自身免疫反应所导致，但也不能排除血管炎促进A沉积的可能A相关性血管炎患者相比单纯CAA患者APOE4/4基因表达率明显升高，提示APOE4/4基因在对A的免疫反应中可能起着重要促进作用病理学特点主要病理表现为大脑皮质及柔脑膜等处有A沉积的微小血管呈刚果红染色阳性，沉积的A主要为A1-40，部分为A1-42，存在A1-42沉积者常伴AD表现。

血管或血管周围炎症细胞浸润或呈肉芽肿样改变，常伴有微小出血灶，亦可表现为多发梗死灶 病理上包括2种亚型，一种是血管周围炎症，主要表现为血管周围巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞等炎症细胞的浸润，而无明显血管破坏；另一种为真性血管炎，常表现为肉芽肿性炎症，也称之为A相关血管炎 A：图示一个皮质小血管，密集的淀粉样蛋白沉积横跨整个血管壁不伴有血管壁内或血管周围炎症细胞浸润；B：淀粉样蛋白沉积的小血管周围可见炎症细胞浸润A-B：治疗前的FLAIR和T2*WI；C-D：免疫抑制治疗后1月复查FLAIR和T2*WI提示病灶明显减少；E：脑实质和柔脑膜血管壁淀粉样蛋白沉积刚果红染色；F：血管壁和一些淀粉样蛋白斑块箭头，A4染色，10；G：淀粉样蛋白沉积的血管周围可见T3淋巴细胞浸润CD3染色，40临床表现发病年龄较CAA小，多呈急性或亚急性起病最常见的表现是认知及行为改变，可表现为不同程度的痴呆、幻觉、人格改变、意识障碍甚至昏迷偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等局灶性神经功能受损表现以癫痫、头痛等症状起病的患者亦不在少数血沉增快脑脊液检查最明显的改变为蛋白升高，其次为细胞数轻度升高，脑脊液A40和A42浓度降低，A抗体可呈阳性。

70%以上的患者表达为ApoE4/4基因型脑电图：弥漫性慢波神经影像最常见的神经影像表现是钆增强后柔脑膜局灶性强化部分患者磁敏感加权成像呈现皮层脑沟周围微出血非特异的白质变化血管源性水肿梗死颅内出血，发生率比CAA要少一些病例有柔脑膜和皮质的铁沉积血管造影的异常率也比CAA少AB右侧颞叶柔脑膜强化，C右颞叶血管源性水肿，D散在的皮质下白质病变A：CT提示左侧颞叶低密度伴水肿；B-D：入院第2、4、12天的MRI；B-1：T2*WI可见多发微出血箭头；B-2，C-D：T2WI和FLAIR提示逐渐融合的白质高信号病灶；E-F：激素治疗后复查，30天和9月后的FLAIR上可见T2高信号病灶逐渐减退，仅遗留与年龄相关的白质病变68岁男性，头痛4周A：FLAIR可见左侧顶叶大片皮质下高信号病灶；B：SWI证实双侧皮质-皮质下多发微出血；C：9月后复查病灶基本消失诊断-Chung KK, etal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:20-261 急性或亚急性病程； 2 发病年龄40岁； 3 至少有一项以下临床表现：头痛、精神状态或行为改变、局灶性神经体征、癫痫； 4 MRI上可见散在或融合的T2WI/FLAIR高信号灶，这些病灶常具有以下特点：a 多为不对称性；b 可伴占位效应；c 可有软脑膜及脑实质强化； 5 先前MRI已证实有CAA，主要在SWI上表现皮质或皮质下微出血灶，或有脑出血病史； 6 排除肿瘤、感染及其他因素； 7 病理证实以下两点：a有血管周围或血管内炎症；b皮层或软脑膜血管A沉积。

满足1-6条，可诊断为很可能；满足1-6任意一条以上+第7条即可确诊 与其他相关疾病的关系A相关性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎和淀粉样脑血管病在临床表现、影像学特点、治疗及预后等方面存在众多异同原发性中枢神经系统血管炎 Primary angiitis of the CNS（PACNS）病理：累及软脑膜、皮质和皮质下的中小动脉，静脉相对少受累，局灶性、节段性血管壁炎性改变，周围组织梗塞、出血、脱髓鞘及轴索退变多以头痛首发，感觉异常，认知功能减退脑脊液蛋白及淋巴细胞计数升高MRI和血管造影非特异性表现原发性中枢神经系统血管炎临床表现：取决于受累血管头痛多灶性CNS病变体征认知功能障碍颅神经病脊髓病变痫样发作中风、脑出血、SAH（仅占小部分）颅内占位慢性脑膜炎诊 断 临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍, ,症状症状至少至少持续持续六个月个月以上或首发症状非常严重以上或首发症状非常严重 血管造影发现多发的动脉节段性血管造影发现多发的动脉节段性狭窄，除外狭窄，除外系统系统性炎症或感染性疾病性炎症或感染性疾病 软脑膜或脑实质活检证实为炎症，无微生物感染软脑膜或脑实质活检证实为炎症，无微生物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据。

动脉粥样硬化和肿瘤的证据Inflammatory Cerebral Amyloid Angiopathy, Amyloid-Related Angiitis, and Primary Angiitis of the Central Nervous System: Similarities and Differences-2015. StrokeM Aimen 分析9例A相关性血管炎患者，并与散发性无炎症性A 相关CAA及原发性中枢神经系统血管炎比较A相关性血管炎平均发病年龄67岁，比CAA小，比原发性中枢神经系统血管炎大临床表现、脑脊液表现相似也有研究认为， A相关性血管炎患者脑脊液蛋白定量高于原发性中枢神经系统血管炎患者，且免疫抑制剂疗效优于原发性中枢神经系统血管炎Salvarani 连续随机纳入1987年至2011年罗切斯特梅奥临床中心78例脑血管 A沉积患者由神经病理学家回顾性分析40例不伴炎症的脑血管 A沉积患者（CAA 脑淀粉样血管病），28例肉芽肿性血管炎（A相关血管炎或 ABRA），10 例血管周围 CAA 相关炎症该研究同时随机纳入 1983 年至 2007 年118例原发性中枢神经血管炎不伴 A沉积患者。

与118例原发性中枢神经血管炎相比，28例 A相关血管炎患者诊断时年龄更大，认知改变、癫痫发作、脑膜强化和颅内出血的发生率更高，偏瘫、视力障碍和 MRI 显示脑梗塞的发生频率更低，脑脊液蛋白水平更高A相关血管炎和原发性中枢神经血管炎的治疗结果和预后相似A相关血管炎的表现与原发性中枢神经血管炎有很多相似之处，或为原发性中枢神经血管炎的不同亚型与40例脑淀粉样血管病患者相比，28 例A相关血管炎患者诊断时更年轻，认知改变较轻，神经缺损症状较轻，颅内出血更少，但是就诊时钆增强脑膜强化更强，对药物治疗敏感性和预后更佳，最终随访致残率和死亡率更低提示血管炎症反应可能是引起临床症状的主要因素通过对A相关血管炎、原发性中枢神经系统血管炎和淀粉样脑血管病的比较，发现前两者存在更多相似之处，提示A相关血管炎应考虑为仅表现为肉芽肿性血管炎的原发性中枢神经系统血管炎的一种亚型治 疗糖皮质激素冲击治疗免疫抑制剂部分患者会在减药或停药后复发，再次应用免疫抑制剂仍然有效。