健康史评估.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,健 康 评 估,第一页，共三十二页健康评估第3版,第二章 健康史评估,唐山职业技术学院 刘士生,第二页，共三十二页1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧,2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史,3.具有尊重病人、保护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力,学习目标,第三页，共三十二页健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件，是建立初步护理诊断的根底之一，也是护理诊断过程的第一步,概 述,第四页，共三十二页健康史的根本要素包括,1.无法被护士观察到的感觉,2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变,3.不容易核实的以往事件如过去的诊断或治疗等,4.病人的家族健康史和社会经济地位状况,概 述,第五页，共三十二页。

第一节 健康史的内容,第六页，共三十二页健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长开展史、家族健康史、系统回忆等内容,概 述,第七页，共三十二页一、一般资料,第八页，共三十二页主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的病症或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间,记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间,一般不要超过20个字，或不超过3个主要病症,二、主诉,第九页，共三十二页主诉要准确反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高热2天，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周,一般不要使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗亦可作为主诉,体征一般不作为主诉，但能为病人所感知的体征而无明显病症者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉,二、主诉,第十页，共三十二页现病史是,病,病人自患,病,病以来疾,病,病的发生,、,、开展和,诊,诊疗、护,理,理的全过,程,程，是健,康,康史的主,体,体局部可,可按3个,层,层次记录,现,现病史,1.病史,过,过程,2.有鉴,别,别意义的,阴,阴性病症,3.患病,后,后一般情,况,况的改变,其主要内,容,容及评价,见,见表2-1,三、现病,史,史,第十一页,，,，共三十,二,二页。

三、现病,史,史,第十二页,，,，共三十,二,二页既往史包,括,括病人既,往,往的健康,状,状况和患,过,过的疾病,、,、外伤、,手,手术史、,预,预防接种,史,史，以及,对,对药物、,食,食物和其,他,他接触物,的,的过敏史,等,等，特别,是,是与现病,史,史有密切,关,关系的疾,病,病,一般按年,月,月的先后,顺,顺序记录,诊断肯,定,定者可用,病,病名并加,引,引号；诊,断,断不肯定,者,者，可简,述,述其病症,、,、时间和,转,转归,四、既往,史,史,第十三页,，,，共三十,二,二页既往史的,主,主要内容,有,有,1一,般,般健康状,况,况，有无,慢,慢性病，,如,如高血压,、,、肝病、,糖,糖尿病病,史,史等，是,病,病人对自,己,己既往健,康,康状况的,评,评价,2急,性,性、慢性,传,传染病史,3预,防,防接种史,，,，包括预,防,防接种时,间,间及类型,4有,无,无外伤、,手,手术史,5有,无,无过敏史,，,，包括食,物,物、药物,、,、环境因,素,素中能看,出,出的过敏,物,物质等,四、既往,史,史,第十四页,，,，共三十,二,二页是指用过,哪,哪些药物,，,，有无反,响,响，特殊,药,药物如激,素,素、抗结,核,核药物、,抗,抗生素等,应,应记录其,用,用法、剂,量,量和时间,，,，询问当,前,前用药情,况,况,对于用药,史,史，主要,询,询问药物,过,过敏史、,药,药物疗效,及,及副作用,，,，同时可,了,了解病人,的,的自我照,顾,顾能力,五、用药,史,史,第十五页,，,，共三十,二,二页。

成长开展,史,史是反映,病,病人健康,状,状况的重,要,要指标之,一,一,1.生长,发,发育史,2.月经,史,史,3.婚姻,史,史,4.生育,史,史,5.个人,史,史,六、成长,开,开展史,第十六页,，,，共三十,二,二页家族健康,史,史包括双,亲,亲与兄弟,、,、姐妹及,子,子女的健,康,康与患病,情,情况，特,别,别应询问,是,是否患有,与,与病人相,同,同的疾病,，,，有无与,遗,遗传有关,的,的疾病对,对已死亡,的,的直系亲,属,属要问明,死,死因与年,龄,龄,七、家族,健,健康史,第十七页,，,，共三十,二,二页系统回忆,是,是通过回,忆,忆病人有,无,无各系统,或,或与各功,能,能性健康,型,型态相关,的,的病症及,其,其特点，,全,全面系统,地,地评估以,往,往发生的,健,健康问题,及,及其与本,次,次健康问,题,题的关系,通过系,统,统回忆可,防,防止遗漏,重,重要的信,息,息,1.身体,、,、心理、,社,社会模式,的,的系统回,忆,忆,1身,体,体方面：,身,身体方面,的,的系统回,忆,忆工程及,内,内容见表2-2,八、系统,回,回忆,第十八页,，,，共三十,二,二页。

八、系统,回,回忆,第十九页,，,，共三十,二,二页2心,理,理方面：,感知能,力,力；认,知,知能力；,情绪状,态,态；自,我,我概念；,对疾病,和,和健康的,理,理解与反,响,响；应,激,激反响及,应,应对方式,等,等,3社,会,会方面：,价值观,与,与信仰；,受教育,情,情况；,生,生活与居,住,住环境；,职业及,工,工作环境,；,；家庭,；,；社交,状,状况；,经,经济负担,八、系统,回,回忆,第二十页,，,，共三十,二,二页2.功能,性,性健康型,态,态模式的,系,系统回忆,功,功能,性,性健康型,态,态模式涉,及,及人类健,康,康和生命,过,过程的11个方面,1健,康,康感知,健康管,理,理型态,2营,养,养代,谢,谢型态,3排,泄,泄型态,4活,动,动运,动,动型态,5睡,眠,眠休,息,息型态,6认,知,知感,知,知型态,八、系统,回,回忆,第二十一,页,页，共三,十,十二页2.功能,性,性健康型,态,态模式的,系,系统回忆,7自,我,我感知,自我概,念,念型态,8角,色,色关,系,系型态,9性,生殖,型,型态,10,应,应激,应,应对型态,11,价,价值,信,信念型态,八、系统,回,回忆,第二十二,页,页，共三,十,十二页。

第二节,健,健康史,评,评估的方,法,法,第二十三,页,页，共三,十,十二页健康史评,估,估的主要,方,方法是问,诊,诊：问诊,是,是护士通,过,过与病人,及,及有关人,员,员的交谈,、,、询问，,以,以获取其,所,所患疾病,的,的发生、,开,开展情况,，,，诊治经,过,过，既往,身,身心健康,状,状况等健,康,康史的方,法,法,概 述,第二十四,页,页，共三,十,十二页健康史评,估,估的目的,有,有,1.发现,病,病症,2.获得,对,对健康资,料,料的准确,定,定量描述,3.确保,健,健康事件,发,发生的准,确,确时间,4.确定,健,健康事件,是,是否对病,人,人的生活,产,产生影响,概 述,第二十五,页,页，共三,十,十二页一问,诊,诊是建立,良,良好护患,关,关系的桥,梁,梁,二问,诊,诊是获得,诊,诊断依据,的,的重要手,段,段,三问,诊,诊是了解,病,病情的主,要,要方法,四问,诊,诊可为进,一,一步评估,提,提供线索,一、问诊,的,的重要性,第二十六,页,页，共三,十,十二页问诊的方,法,法和技巧,与,与获取健,康,康史资料,的,的数量和,质,质量有密,切,切的关系,，,，这涉及,沟,沟通交流,技,技能、护,患,患关系、,医,医学知识,、,、仪表礼,节,节，以及,提,提供咨询,和,和教育病,人,人等多方,面,面。

行之,有,有效的问,诊,诊方法与,技,技巧，对,护,护士有着,重,重要的实,用,用价值,二、问诊,的,的方法与,技,技巧,第二十七,页,页，共三,十,十二页一营,造,造轻松舒,适,适的环境,二一,般,般由主诉,开,开始,三注,意,意时间顺,序,序,四态,度,度要诚恳,友,友善,五防,止,止重复询,问,问,六防,止,止使用有,特,特定意义,的,的医学术,语,语,七及,时,时核实有,疑,疑问的情,况,况,二、问诊,的,的方法与,技,技巧,第二十八,页,页，共三,十,十二页八根,据,据情况采,取,取封闭式,提,提问或开,放,放式提问,封闭式提,问,问；开放,式,式提问,九结,束,束语,十分,析,析与综合,二、问诊,的,的方法与,技,技巧,第二十九,页,页，共三,十,十二页一选,择,择适宜的,时,时间,二选,择,择良好的,谈,谈话环境,三选,择,择适宜的,人,人际沟通,方,方式,四注,意,意非语言,沟,沟通,五不,要,要有不良,的,的刺激,三、问诊,的,的本卷须,知,知,第三十页,，,，共三十,二,二页THANK YOU,！,第三十一,页,页，共三,十,十二页内容总结,健,康,康,评,评,估,估,。

1.,掌,掌,握,握,健,健,康,康,史,史,的,的,内,内,容,容,、,、,问,问,诊,诊,的,的,方,方,法,法,与,与,技,技,巧,巧,2.,过,过,去,去,被,被,病,病,人,人,观,观,察,察,到,到,的,的,，,，,而,而,无,无,法,法,被,被,护,护,士,士,确,确,认,认,的,的,一,一,些,些,异,异,常,常,改,改,变,变,3.,不,不,容,容,易,易,核,核,实,实,的,的,以,以,往,往,事,事,件,件,如,如,过,过,去,去,的,的,诊,诊,断,断,或,或,治,治,疗,疗,等,等,一,一,般,般,不,不,要,要,超,超,过,过20,个,个,字,字,，,，,或,或,不,不,超,超,过,过3,个,个,主,主,要,要,病,病,症,症,3,预,预,防,防,接,接,种,种,史,史,，,，,包,包,括,括,预,预,防,防,接,接,种,种,时,时,间,间,及,及,类,类,型,型,1,身,身,体,体,方,方,面,面,：,：,身,身,体,体,方,方,面,面,的,的,系,系,统,统,回,回,忆,忆,工,工,程,程,及,及,内,内,容,容,见,见,表,表2-2,7,自,自,我,我,感,感,知,知,自,自,我,我,概,概,念,念,型,型,态,态,。

第,第,二,二,节,节,健,健,康,康,史,史,评,评,估,估,的,的,方,方,法,法,行,行,之,之,有,有,效,效,的,的,问,问,诊,诊,方,方,法,法,与,与,技,技,巧,巧,，,，,对,对,护,护,士,士,有,有,着,着,重,重,要,要,的,的,实,实,用,用,价,价,值,值,第,三,三,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。