社会医疗保险系统.doc

1 -社会医疗保险系统社会医疗保险系统 建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国医疗保障体制的的重大改革这一制度，通过个人帐户和社会统筹相结合的方式，保障广大职工的基本医疗；同时通过医疗机构与保险方的相互制约，抑制过快的医疗支出增长，减少医疗资源的浪费 医保系统的实施，是一项复杂的社会系统工程涉及政府、用人单位、职工个人、医疗机构、零售药店，涉及到投保、就医、购药、补偿等各个环节，涉及到大容量信息管理、复杂的计算方法、远程数据传递手段如果没有计算机局域和广域网络、没有适应各个环节的软件的支持，手工作业是难以承担的医保运行模式的设计与上述技术方案的支持，相辅相承、相互影响我们把这套支持社会医疗保险整个业务运行的系统称作社会医疗保险支持系统 我国实行的社会医疗保险的核心思想是：实行社会统筹与个人账户相结合的医疗费用 支付制度具体政策是：保险费由用人单位和个人按工资额的一定比例缴纳，由医保局或 医保管理中心负责管理其中的一部分用于建立个人账户，进行自我资金积累，另一部分 进入社会统筹职工患病医疗时，其支出有三部分来源：首先从个人账户积累资金支付； 当账户金不够时，超出部分在一定限度内，由个人现金支付；超出一定限度后，由统筹金 支付，但个人仍要负担一定比例。

总的效果是：一方面，在保证职工的基本医疗需要的同 时，通过个人参与支付，限制个人不必要的医疗支出；另一方面，医保机构与医疗机构之 间，通过定额结算、划定范围、审核监督等手段来限制医院过度的医疗行为，变无限制的 医疗为受控制的医疗从而达到相互制约，降低医疗支出的目标 据我国医保制度，整个医保系统涉及到如下几类管理对象：医保机构、医院、个人、 用人单位它们之间的关系如图 1 所示 其中医院和医保机构分别作为医疗服务的提供者和医疗费的支付者，处于中心地位 系统的运行过程如下：职工个人通过单位向医保机构缴纳保险费，医保机构建立个人帐户， 并向职工发放医保身份证件（如 IC 卡、磁卡等） ；职工就医时，向医院出示医保证明，医 院根据医保政策规定的支付算法（可视为代医保中心行使） ，计算出费用中应由帐户金、个 人自付、统筹金支付的比例，收取个人自付部分，并将从个人帐户扣除和从统筹基金支付 部分记帐；根据记帐结果，每月向医保机构结算，由医保机构按规定对医院进行补偿 这是医保政策框架规定的基本内容，是医保系统运行的一般模式各地在具体实施过 程中又有非常具体的规定 2 -、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、、 、 、 、(from 、 、 )、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 )、 、 、(from 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 )以下问 business use case ：用例图：用例图：- 3 -、 、 、 、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、、 、 、 、(from 、 、 )、 、、 、、 、 、 、(from 、 、 2) 、 、、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、(from 、 、 、 、 )、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、(from 、 、 )、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、(from 、 、 、 、 )>>、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、、 、 、(from 、 、 )、 、(from 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 )、 、 、 、、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、(from 、 、 、 、 )>、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、 、 、 、 、(from 、 、 、 、 )、 、 、 、 .(from 、 、 2)、 、 、(from 、 、 、 、 )>>>、 、 、 、 .(from 、 、 2)IC、 、 、系统的需求特点系统的需求特点 - 4 -可靠性。

医保系统是一个社会服务系统，涉及面广，整个支持系统运行不能停顿；同 时，医保涉及到个人切身利益，涉及到钱的管理，不能出现差错因此，支持系统的可靠 性是个首要问题可以说，该系统的可靠性不亚于银行系统的可靠性要求 方便性这里的方便性是指：对参与医保的广大消费者在投保、就医、报销等各个环 节上要方便可行这牵涉到医保整个系统的管理和医保支持系统的设计具体来讲，在与 医保机构打交道时（投保、报销等） ，要就近、快捷，尽可能以单位或区域为中心进行；在 就医时，不要增加过多的手续，尽量减少病人排队，提高效率 灵活性灵活性要求表现在：第一，各地支付方案设置不同如：各种定额、比例不 同，另外还有特殊规定，如：对工伤、癌症等特殊病种第二，涉及到的对象有所变化 如：有的城市将银行引入到医保系统中来，代行医保资金的管理职能企业、医院和医保 机构之间通过银行进行资金往来结算第三，参加医保的职工身份标识手段不同根据各 个城市的技术条件，有的地方采用 IC 卡来存放职工帐户信息；有的城市采用磁卡，其中仅 能存放保险号，帐户信息放在计算机中；有的城市采用纸卡；而有的城市则暂不建立个人 帐户，由职工在规定限度内回单位报销。

第四，医保机构与医院之间结算医疗费用的方式 不同有的采用按病人人次定额结算方法，有的则是采用限制范围内的实际支付方法 开发商品化的医保支持系统，在方案设计与技术手段选择上必须充分考虑上述特点， 从流程上、数据模型上、功能上要尽可能地适应这些变化这是开发这类系统的难点所在系统包括医保信息系统和医院收费系统两部分：医保信息管理系统主要包括以下功能医保信息管理系统主要包括以下功能： 个人帐户管理我国医保政策的重要内容是建立个人的医疗帐户，记录个人医疗基金的收支情况个人帐 户信息包括个人的自然信息、帐户金信息和医疗费支付信息其功能包括：在数据库中建 立个人帐户、发卡、在特定情况下的暂时挂起、注销、年度结转（增加医疗 基金，按政策 规定清零累计值）等许多情况下对帐户的操作是以企事业单位为单位进行 的用户有自己的 IC 卡进行各种管理： 其中分为一般用户和超级用户：以下是一般用户：- 5 -: 、 、、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、: 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、、 、 、 、 、下面为超级用户：- 6 -: 、 、 、 、 : 、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、 、、 、、 、、 、、 、、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、、 、、 、数据交换。

为了避免职工在医院看病回医保机构报销的麻烦，医疗费支出由医院根据医保 政策规定代为执行一方面，医保机构需要将个人帐户信息，如帐户金余额、累计支出额 等影响收费算法的参数值传递给医院；另一方面，医保机构要收集个人医疗费支出情况并 记录入个人帐户数据交换方式多种多样：可以实时联机进行，医院与医保中心之间以客 户／服务器方式进行；也可以通过 IC 卡等将个人帐户信息提供给医院，尔后采用非实时方 式进行批量数据交换 支出审核为了达到相互制约的目的，医保机构的重要职能是对病人的就诊以及医院提供 的医疗服务的合理性进行审核由于数量庞大，不可能对每一病例进行检查管理者可以 提出一些抽查条件，比如医疗费额度、住院天数、一个时期内的门诊次数、药品费检查费 比例等，由管理系统将这些条件范围内的病人选择出来以供重点检查 - 7 -、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、、 、、 、 、 、、 、报销医保政策规定，在特定情况下的就诊费用，如外诊，可以回到医保机构报销该功 能要按规定的算法对病人的费用进行处理，对参保人费用直接补偿。

医疗基金管理完成医疗基金帐目管理一方面，对用人单位缴纳保险费进行管理， 根据企事业单位提供的参保职工名单，按规定计算应交保险费；另一方面，对定点医疗机 构提供补偿，按偿付方案计算应补偿医疗费用 统计分析我国城镇职工基本医疗保险刚刚起步，许多政策有待于在实践中不断修订 医保系统运行的一个核心问题是：既要能保证职工个人的基本医疗，又要将保险费控制在 企业和个人可承受的水平，同时避免不必要的资源浪费保持良好状态的关键是调整收费 水平与支付范围及原则为此，在医保系统运行过程中需要不断地得到反馈信息，象每人 次门诊费用，平均住院费用，个人帐户金使用与积累情况，统筹金使用情况，与参保人年 龄关系等等，这些数据均可由系统在以往数据的基础上处理得到更进一步，系统可以提 供模拟功能对拟实施的政策进行预测这一条对于政府科学管理有十分重要的意义 医院信息系统中与医保有关的部分包括医院信息系统中与医保有关的部分包括：收费系统收费系统包括门诊收费和住院收费，是医院信息系统中与医保关系最为 密切的系统医院代行医保支付功能，收费系统需要算清医疗费中帐户金支付部分、病人 个人支付部分、统筹金支付部分各是多少与传统的收费软件不同的是，医保病人收费需 要从医保机构、或者是 IC 卡、或者是医院其它系统中、或者现场手工录入取得病人的医保 帐号以及相对应的支付方法。

由于医保支付规定有多种类别，因人而异、因病而异，并且 有许多的特殊情况，而各地的规定又都不相同，因此，收费软件最关键的问题是要在复杂 的条件中分析归纳出通用的算法模型，以适应不断调整的医保政策的需要 8 -: (Use Case View::、 、 、 、 ::、 、 、 、 )、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、 、 : (Use Case View::、 ::IC 、 )、 、 、 、、 、 ?..、 、 、 、 、 、、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、、 、、 、、 、 、 、 、 、 、、 、、 、数据交换与医保机构数据交换功能相对应，收费系统需要取得病人帐户信息，同时要把 发生的费用传送给医保机构数据交换应支持联机实时与脱机批量传送甚至是报盘等方式 9 -、 、、 、 、 、 、 、、 、 、、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、 、、 、、 、汇总上报按医保机构要求，每月需将医保病人发生的费用汇总上报，以申请补偿 l 医 保病人核算作为医院内部经济管理的需要，对医保病人的成本及收入需要进行核算。

由 于医保机构补偿可能采用定额管理方法，核算对于明确医院改进管理的方向、降低成本、 提高竞争力大有益处核算可基于科室、病种甚至治疗方法其它方面实施医保制度，对医院管理目标和方法的影响是深远的医院从无限制提供医 疗服务到受控制地提供医。