BP炼油厂重大事故调查报告.doc

第 1 页 共 131 页重大事故调查报告重大事故调查报告异构化装置爆炸最终报告异构化装置爆炸最终报告美国美国 得克萨斯州得克萨斯州 得克萨斯城得克萨斯城事故发生日期：事故发生日期：2005 年年 3 月月 23 日日报告日期：报告日期：2005 年年 12 月月 9 日日由事故调查组组长由事故调查组组长 J. Mogford 批准签发批准签发重大事故调查报告重大事故调查报告第 2 页 共 131 页执执 行行 概概 要要2005 年 3 月 23 日，英国石油公司（BP）位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化 （ISOM）装置发生火灾和爆炸，此次事故共造成 15 人死亡、170 多人受伤为了让大家能很快汲取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于 5 月 17 日发布了一份中 期报告该报告确定了此次事故的关键因素为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事 故的下列根本原因最终报告旨在深入了解此次事故的原因，并提出补充的整改措施，以避免类似事故的再次发生， 并提高现场的安全绩效事故调查组认为，如中期报告所述，此次事故有四个关键因素，假如没有这四个关键因素，这次 事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重。

失去控制失去控制残液分馏塔开车程序和知识与技巧的应用残液分馏塔开车程序和知识与技巧的应用工作管理和临时移动办公室的建筑选址工作管理和临时移动办公室的建筑选址排放烟囱的设计和施工排放烟囱的设计和施工造成事故的原因是由于比空气重的烃类蒸汽与着火源（可能是运转的车辆引擎）接触后发生燃烧 而引起的由于塔内物料装填过满以及过度加热而造成残液分馏塔过压保护系统启动后，由液相生成 的烃类开始从 F－20 排放烟囱中溢流出来由于未能建立塔内液体外流、且未能及时采取有效的紧急行动，最后导致爆炸前的失控这些事 实都说明操作未能遵循许多既定方针和程序另外，装置指定的班长当时不在现场，未能监督按既定 程序进行操作，而这已经是日常运行中的一项惯例另外，许多人聚集在临时移动办公室内和其周围又加剧了事故的严重性，上述临时建筑的位置又 离换班地点太近那些受伤人员本应受到警告并离开上述危险区，但是意识到上述事件的人员并未向 他们发出警告现在还不清楚为何那些意识到工艺波动的人员未能发出警告信号要是切断了用于轻 烃类烟囱的排放并安装了本安型仪表（如果有） ，本可以降低此次事故的可能性调查组没有发现任何迹象表明有人有意或故意采取行动或作出决定而将他人置于危险境地。

尽管现场管理组织实施了各种整改计划，例如 1000 天计划等，并在整个现场范围内完成了重大 事故风险评估（MAR）工作，除此之外，还在以前的事故发生后开始在培训、审查以及企业文化方面 引入了许多改进措施，但是事故调查组仍然发现现场有许多方面还未按照各项程序、方针和预期行为 实施各项工作调查过程中，调查组发现许多方面的惯例亟待改进（虽然不是此次事故的关键因素） ，并就此提 出了一些建议调查中我们采用了 BP 的根本原因法，CCPS（化工工艺安全中心）指南对该法做了补充期间我 们做了文件记录作为证明，从面谈中我们收集了相关证据，独立证据都是至少从两个当事人处获得的 如未经确认，我们就会在报告中加以注明主要原因确定如下主要原因确定如下:多年以来，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，由于对变革的抵触、缺乏诚信和动力、没有发展目标，工作环境已日趋恶化再 者，对监控和管理行为含糊不清的期望意味着不能不折不扣的按照规定行事，缺乏严厉、个 别人在提供建议或提出整改措施时感觉没有发言权重大事故调查报告重大事故调查报告第 3 页 共 131 页未能建立工艺安全、操作绩效和减少系统风险为上的原则，并且在管理上未能始终如一强制 贯彻执行。

由于复杂的组织机构发生诸多变化而导致了缺乏明确的职责和有效沟通，二者共同导致了工 人们对自己岗位和职责模糊不清由于对危险意识不强以及对现场工艺安全理解不透彻，结果导致了人们竟然理所当然地接受 了那些比同等装置风险程度高许多的风险上述后果的一种表现就是临时移动办公室竟然布 置在离排放烟囱 150 英尺远的范围内，而该烟囱的作用是把比空气重的烃类排放到大气中， 而对此已建立的行业惯例竟未表示任何疑问在竖向沟通和绩效管理程序较差的情况下，工厂内既没有足够的早期问题报警机制，也没有 独立的了解标准过时的方法事故期间所表现出来的上述行为和行动的主要原因很复杂，所以调查组在此方面花了很长时间很显然，上述原因的形成由来已久，所以需要协力和尽职尽责的行动方能调查清楚中期报告就下列各方面提出了建议措施；人员和程序工作管理和移动办公室的建筑选址设计和工程施工本报告通过一些补充的建议对上述三方面做了增补，并就管理层和主要体制方面提出了一些新的 建议重大事故调查报告重大事故调查报告第 4 页 共 131 页目目 录录执行概要 ................................................................................................................................................................2主体部分1. 简 述 ...............................................................................................................................................................142．事故背景 ........................................................................................................................................................153．事故叙述 ........................................................................................................................................................183.1 造成事故发生的事件顺序 .....................................................................................................................183.2 事故 .........................................................................................................................................................214．证 据 ..............................................................................................................................................................234.1 现场检查 .................................................................................................................................................234.2 目击证人 .................................................................................................................................................234.3 样品 .........................................................................................................................................................244.4 设备测试 .................................................................................................................................................244.5 文件检查 .................................................................................................................................................265. 证据分析 .........................................................................................................................................................285.1 证据分析简介 ..........................................................................................................................................285.2 失控－可能的情形 .................................................................................................................................285.2.1(a) 蒸汽压力/液体夹带...............................................................................................................295.2.1(b) 蒸汽生成................................................................................................................................295.2.1 (c) 氮气.......................................................................................................................................295.2.1 (d) 不合适的进料.......................................................................................................................305.。