急性缺血性卒中的早期判断和处理.ppt

1,,急性缺血性脑卒中的早期判断和处理,2,目录,,,4,,,脑血管病的概述,1,,,2,,,3,,,5,脑梗死诊疗的质控要求,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,3,脑血管病的概述,• 发病率: 120～180/10万人口每年新发病例: >200万• 死亡率: 80～130/10万人口每年死亡病例: >150万• 患病率: 400～700/10万人口全国脑卒中患者: 600～700万,4,脑血管病的概述,“四高”——发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高 世界死亡率最高的三大疾病—— 恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病,5,脑血管病的概述,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,6,中国脑血管病的发病情况,7,2011年城市居民主要疾病死亡率及构成,《2012中国卫生统计年鉴》,8,2011年农村居民主要疾病死亡率及构成,《2012中国卫生统计年鉴》,9,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右 比较西方人群早10年左右 男性高于女性 WHO-MONICA调查：1.5 : 1 其中美国约为: 1.3 : 1,10,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3--68.1%出血性卒中 34.1--40.7%未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65--80%脑出血 5--16.7% 日本 介于二者之间,11,危险因素,不可改变的因素：年龄、性别、种族可以改变的因素：高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数（BMI）吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作（TIA）其他因素（HCY、PAI-1等）,12,脑的易损伤性,大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高 平均脑重 1400g——占体重 2.5-3% 血液灌注量—— 占心输出量 16-17% 大脑耗氧量—— 占全身耗氧 20% 神经科的急症（Time Window）,13,目录,,,4,,,脑血管病的概述,1,,,2,,,3,,,5,,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,脑梗死诊疗的质控要求,14,急诊患者的判断,,,Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Test all three symptoms （检查上述所有症状）,1.判定是否卒中？,FAST,,15,急诊患者的判断,,,1.判定是否卒中？,需要鉴别,晕厥有 Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经系统感染肿瘤 脑外伤 多发性硬化 周围性眩晕,xvcxb bvc,16,急诊患者的判断,,,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,急诊CT检查,xvcxb bvc,17,计算机体层成像(CT)多数24h内不显示密度变化，24—48h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。

脑占位效应（出血性梗死） 脑干内或直径小于5mm不能显示18,急诊患者的判断,,,判定是否卒中？,2.判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,MRI检查,梯度回波：脑出血,DWI：脑梗死,xvcxb bvc,19,磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死比CT更准确几种MRI成像的分类 T1像脑脊液呈低信号影主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）,急诊患者的判断,20,,急诊患者的判断,几种MRI成像的分类T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶21,,急诊患者的判断,几种MRI成像的分类压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出22,神经影像检查时间的重要性,发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）,,23,,神经影像检查新技术的应用: 超早期（< 3- 6小时）评价缺血半暗区,弥散MRI（DWI）,灌注MRI（PWI）,24,急诊患者的判断,,判定是否卒中？,判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,病情判断方法 --评分,xvcxb bvc,3.确定疾病的严重程度,25,,中国脑卒中患者临床神经功能 缺损程度评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情 严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,26,NIHSS介绍,1989年由Thmos等设计，有15个项目，包含了每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统功能检查项目。

使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查 记分反映的病人情况较客观 每次评分时间2分钟，简便、可靠、可由非神经科医生评定 缺点：敏感度低 NIHSS评分表.doc,27,急诊患者的判断,,xvcxb bvc,判定是否卒中？,判定是出血性卒中 还是缺血性卒中？,4.确定发病时间,患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状发现时间确定疾病的严重程度,28,,案例:独居老人，72岁，邻居发现早上8点无动静，遂破门而入，发现老人躺在地上，嗜睡状态，右侧肢体不能动弹问题—— 患者的发病时间怎么确定？,29,中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010,神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,30,诊断流程,,是否为脑卒中？,,是否为缺血性脑卒中?,,脑卒中严重程度?,,能否进行溶栓治疗?,,病因分型?,,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,31,诊断依据,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,32,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,33,目录,,,4,,,脑血管病的概述,1,,,2,,,3,,,5,,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,脑梗死诊疗的质控要求,34,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的处理,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,35,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的处理,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,36,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,彼此关系,Ⅳ,Ⅲ,Ⅱ,I,37,急诊患者的处理,,是否卒中？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,38,,现场处理及运送,,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,39,现场处理及运送,应避免,,,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,40,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐),,41,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的处理,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,42,,,,,,,,,,,,,,,病史体检,诊断和评估,处 理,尽快进行病史采集 体格检查,是否为脑卒中? 缺血性还是出血性? 是否适合溶栓治疗?,密切监护生命体征；需紧急处理的情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊患者的处理,43,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,44,脑梗死早期的CT征象,1、动脉高密度征（致密动脉征）：一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。

2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影 3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低 4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致 5、早期低密度改变 6、占位效应45,缺血早期征象,46,急诊患者,案例：男性，52岁上午10:15于上班时突然脸歪，右侧肢体无力，休息后15分钟后症状缓解，继续上班中午11时又反复出现同样表现，同事呼叫110后送医院急诊否认高血压、糖尿病史不饮酒，每天吸烟30支到急诊时间11:30 问题—— 问诊？ 体检？ 辅助检查？ 诊断和依据？ 处理？,.,47,目录,,,4,,,脑血管病的危害,1,,,2,,,3,,,5,,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,脑梗死诊疗的质控要求,48,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 49,,,,核,,,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,,,起病后3h,50,,,核,,,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,,,,起病后3h,,51,,,,核,,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,,,,,起病后6h,,,,52,,,Time is the brain!,53,溶栓治疗的利-弊,颅内出血比例高 静脉溶栓 6-8% 动脉溶栓 9-12% 机会难得 必须在 3或6小时内 生理状态好 疗效好的比例 高 38%,脑梗死,,溶栓后颅内出血,,54,NINDS rt-PA 试验： Primary Outcome （3 mos）,55,NINDS rt-PA 试验： Long term outcome （1 year）,56,NINDS rt-PA 试验： 死亡率,Days after Randomization,Death (# of patients),57,NINDS rt-PA 试验： ICH within 36 hrs of Rx,% patients with ICH,6.4%,0.6%,4.5%,2.9%,58,静 脉 溶 栓 药 物,重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶（UK） NINDS试验显示，3h内 rtPA 静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。

症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组 多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或 3～4.5h59,A．年龄18~80 岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D．脑 CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书适应证,60,A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系出血；近 2 周内进行过外科手术；近 1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺 B．近 3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据禁忌症,61,E．已服抗凝药，且 INR>15；48h内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围） F．血小板计数低于 100×109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压>110 mmhg H，妊娠 I．不合作。