口腔病理学：牙周组织.docx

牙周组织(periodontal tissue)概念：牙的支持组织1. 牙龈 (gingiva)2. 牙周韧带 (periodontal ligament)/ 牙周膜 (periodontal membrane)3. 牙槽骨 (alveolar bone)4. 牙骨质（cementum）PS.四种成分共同来源牙龈(gingiva)学习要求：1.掌握：牙龈表面解剖，包括游离龈及龈沟、附着龈、牙间乳头和龈谷；组织结构包括牙龈上皮、龈沟上皮、龈谷上皮、结合上皮；结合上皮结构与牙体的附着关系及增龄的变化；牙龈纤维束分布及功能2.了解：牙龈血液供给、淋巴管及神经的分布牙龈表面结构（解剖学上分为三部分）游离龈（free gingiva）=边缘龈(marginal gingiva)1. 概念：牙龈边缘袖口样围绕牙颈，不与牙面附着的游离可动的部分，约1mm宽2. 游离龈沟（free gingival groove）：与附着龈之间以游离龈沟为界，颜色较红，出现频率40—50%，与釉质牙骨质界相对应3. 牙龈沟/龈沟(gingival sulcus, gingival crevice)：游离龈沟和牙表面之间的浅间隙（健康人0.5—3mm，平均1.8mm，深度大 概反应牙周炎情况）龈沟液：类似血清多种成分，对于牙龈组织抗菌和增强免疫力，对于微生物而言培养基，利于菌斑和牙石形成 （早期牙周炎，龈沟液增多，细胞因子检测）附着龈（attached gingiva）1. 占牙龈组织大部分，粉红色（有色素），牢固紧密（未角化）附着于深部牙槽骨骨膜2. 膜龈联合（mucogingival junction）：附着龈根方与深红色（薄而血多）牙槽骨黏膜延续，交界明显3. 点彩（stippling）：健康牙龈表面可见相对小而浅的凹陷，牙龈炎症是，往往消失。

附着龈上皮钉突较游离龈细长，钉突融合形成凹陷）牙间乳头(interdental papilla)=龈乳头（gingival papilla）1. 概念：位于邻近两牙间隙的牙龈，并向牙冠方向突出，外观呈椎体样（不同牙外形不同）位于牙接触点下方2. 龈谷(gingival col)：后牙颊侧和舌（腭）侧龈乳头间的低平凹下处书：同一部位连接颊、舌侧龈乳头部分的牙龈组织位置较龈乳头低，向根方凹下似低谷样前磨牙区龈谷较深，后牙区较低平3. 意义：1.无角化，抵抗力低，牙周病始发于此； 2.老年和疾病情况下，牙间乳头退缩，牙间隙暴露，食物嵌塞 ；3. 牙间区的牙龈炎发生率高4. 薄弱环节龈谷是牙周组织薄弱区——不易清洁——菌斑牙石形成——牙龈炎——牙周炎老年和疾病——牙乳头退缩——牙间隙暴露——食物嵌塞——牙周炎牙龈的组织学特点组成1. 上皮层——无粘膜下层1) 沟上皮(oral salcular epithelium/sulcular epithelium)2) 结合上皮(junctional epithelium)3) 口腔龈上皮(oral gingival epithelium)/ 附着龈上皮(epithelium of attachment gingiva)4) 龈谷上皮(epithelium of gingival col )2. 固有层1) 胶原纤维束3. 无粘膜下层牙龈上皮组织学特点1. 沟上皮(oral salcular epithelium)=口腔沟上皮(oral sulcular epithelium)1) 概念：龈沟的衬里上皮，从结合上皮冠方延伸到游离龈顶部。

2) 复层鳞状上皮，薄，无角化（改变环境如暴露于口腔或完全消除牙龈沟细菌，沟上皮可角化），无钉突，与结合上皮有明显分界3) 表达角蛋白4，13，194) 正常时无Merkel细胞5) 薄弱环节：无角化，无钉突，抵抗机械力能力弱6) 固有层常见白细胞浸润（作为半透膜允许组织液如龈沟，有害细菌产物可以入牙龈组织）2. 结合上皮(junctional epithelium)：牙龈上皮附着在牙表面的部分1) 名词解释：牙龈上皮附着在牙颈部表面的一条带状上皮，无角化无钉突，以半桥粒形式（不牢）与牙体连接，是牙周病发病的薄弱环节来自缩余釉上皮2) 无角化鳞状上皮，无钉突，由立方的基底层细胞及扁平的棘层细胞构成，无颗粒层和角化层（自龈沟底向根方延伸约2mm，上皮厚度15—30层细胞，根方游离端1—3层）3) 表达角蛋白5，14，19（与牙源性缩余釉上皮相似，不同于一般口腔上皮）4) 细胞长轴与牙面长轴平行，炎症刺激可出现钉突5) 棘层细胞超微结构：a) 游离的核糖体丰富、高尔基体发达、粗面内质网和线粒体丰富b) 张力细丝较少（与细胞表面平行），桥粒少（紧密连接少），细胞外间隙增大（炎细胞、单核细胞和大分子量物质可以移入龈沟）c) 龈沟底部细胞中含溶酶体较多（较强的磷酸酶活性）d) 更新细胞向牙表面移动、脱落至龈沟（更新速度快，5—6天）e) （无Odland body=膜被颗粒(Membrane-coating granule)、板层颗粒(Lamellated granule,lamellar granule)、角质小体(Keratinosome)，利于上皮细胞渗透性）6) 龈牙结合（dentogingival junction）：结合上皮与牙的结合，此结合方式是机体唯一暴露于外界的软硬组织的结合。

也是牙周组织的薄弱环节7) （电镜下）：与牙面形成内基板（internal basal lamina）——结合上皮细胞以半桥粒形式与牙面结合，与普通口腔上皮固有层相比无四型胶原和锚纤维，更新速度快；与牙龈固有层形成外基板（external basal laminal）8) 增龄变化：釉质——釉牙骨质界——牙骨质——牙根（结合上皮位置与牙萌出状态有关，年轻时釉质上附着，年龄增长向根方移动，中年后多在牙骨质上）9) 意义a) 半桥粒形式薄弱，牙周炎时结合上皮根方增殖，易形成深牙周袋；同时由于炎症刺激，出现上皮钉突b) 致病因素去除后，可重建新附着c) 结合上皮更新迅速，使衰老细胞和细菌脱落d) 结合上皮间的连接可被细菌代谢产物削弱，上皮通透性较高3. 附着龈上皮(epithelium of attachment gingiva)：行使咀嚼粘膜的功能1) 复层鳞状上皮，表面有角化,（焦化程度不同个体差异较大，可为全角化或不全角化（75%））2) 上皮钉突多而细长，有时呈网状，较深得插入固有层3) 偶见黑色素细胞（牙龈是口腔黑色素瘤多发部位）4) 基底层细胞生长活跃4. 龈谷上皮(epithelium of gingival col)：1) 复层鳞状上皮，薄而无角化，有上皮钉突深入到结缔组织2) 固有层内常见炎症细胞3) 来自于缩余釉上皮4) 与牙龈炎、牙周炎的发生有关（有缝隙的牙，邻面接触不良，一般无龈谷，牙龈较平直，角化上皮被覆。

龈谷区易细菌和牙菌斑集聚）牙龈固有层1. 龈牙纤维（dentogingival fibers）：起自牙槽嵴上方根面，放射状插入牙龈固有层 2. 纵行纤维（longitudinal fibers）：牙龈中呈水平方向走形，有的长度达整个牙弓3. 环形纤维（circular fibers）：走行于边缘龈和龈乳头之间，环绕每个牙 4. 牙槽龈纤维（alveologingival fibers）：从牙槽嵴顶端及牙间隔顶端放射状进入牙龈固有层5. 牙骨膜纤维（dentoperiosteal fibers）：起自牙骨质，越过牙槽嵴插入牙槽嵴外侧的骨膜，只存在与唇（颊）舌侧6. 越隔纤维（transseptal fibers）：起自牙间隔水平以上的牙骨质，越过牙间隔，进入相邻的牙骨质，此纤维不存在于唇（颊）舌侧，提供直接连接牙弓上所有牙的解剖学基础与牙近中移位机制有关7. 半环纤维（semicicular fibers）：起自近釉质牙骨质界的牙骨质，穿过边缘龈固有层，止于同牙对侧的同一部位8. 越龈纤维（transgingival fibers）：起自近釉质牙骨质界的牙骨质，走行至邻牙边缘龈固有层中与邻牙的环行纤维汇合，对环行纤维和半环纤维起加强作用。

9. 牙间纤维（interdental fibers）：颊舌向通过牙间乳头固有层，连接颊、舌牙尖乳头10. 垂直纤维（vertical fibers）：起自牙槽黏膜或附着龈，向边缘龈和牙间乳头走行PS：牙龈与深部牙周韧带相延续，均属于致密结缔组织，但明显不同牙龈成纤维细胞不表达碱性磷酸酶、组胺刺激产生更多前列腺素、基质和三型胶原含量较少而透明质酸更丰富、更新率低牙周韧带periodontal ligmant，PDL=牙周膜学习要求1. 掌握：牙周膜的主纤维束的走行及功能，牙周膜上皮剩余的形态、分布及意义，成牙骨质细胞、成骨细胞及破骨细胞的形态及分布2. 熟悉：牙周膜的功能、形态与功能的关系；未成熟弹力纤维的形态及在牙周膜的分布；牙骨质小体的分布及来源3. 了解：牙周膜的血管、淋巴管及神经的分布一般特点概念：位于牙根和牙槽骨之间的牙周间隙中的致密纤维结缔组织自牙囊发育而来，与牙槽嵴表面牙龈相延续，在根尖孔与牙髓相连，牙髓炎——牙周炎）性质：环绕牙根的致密结缔组织厚度：0.15～0.38 mm，平均0.2mm（不同部位，不同年龄差异大根中部最窄，相当于牙运动的支点咬合力增大增宽，年龄增大轻度变窄）功能：将牙固定在牙槽窝内，抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力具有悬韧带的作用，又称牙周韧带(periodontal ligament)组织结构1. 纤维胶原纤维（主纤维束五组）弹力纤维（耐酸纤维）：Oxytalan、Eluanin2. 细胞：成纤维细胞、成牙骨质细胞、上皮剩余、成骨细胞、破骨细胞和破牙骨质细胞、防御细胞、牙周膜干细胞3. 基质牙周韧带纤维胶原纤维1.概述：主要为Ⅰ 型胶原（70%）和Ⅲ 型胶原（20%），Ⅲ 型胶原以共价键的形式与Ⅰ 型胶原结合，常见于Sharpey纤维（穿通纤维）周围。

成纤维细胞分泌原胶原蛋白——胞外聚合成微纤维——胶原原纤维（直径50nm）——胶原纤维（直径5微米），并有方向——即主纤维2.主纤维（principle fibers）分组：1) 牙槽嵴组(alveolar crest group)：走行：牙槽嵴顶——放射状向牙冠走行——牙颈部牙骨质，分布于唇（颊）面、舌（腭）侧，邻面由牙龈越隔纤维代替功能：将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧向力，保持直立2) 水平组（horizontal group)：走行：牙槽嵴组根方，水平分布功能：维持牙齿直立主要力量，与牙槽嵴组对抗侧向力3) 斜行组（oblique group）：走行：牙周膜中数量最多，力量最强的一组分布于牙颈部和根尖部以外的全部牙周间隙向根方倾斜45°牙槽骨端近牙颈部，牙骨质端近牙尖功能：悬韧带作用，将咀嚼力转变为牵引力，均匀的分散到牙槽骨上在水平切面上，纤维排列交织状，并非放射状，限制牙的转动4) 根尖组(apical group)：走行：根尖牙骨质——放射状——牙槽骨功能：固定牙根尖，保护根间孔血管神经5) 根间组(interradicular group)：走行：只存在于多根牙，根分叉处牙根间骨隔顶－根分叉区牙骨质功能：防止牙根向冠方移动主纤维的协同作用及意。