2022.02病区医疗质控实施.docx

2022.02病区医疗质控实施细则 2022.02病区医疗质控实施细那么 本文关键词：病区，实施细那么，医疗，2022.02 2022.02病区医疗质控实施细那么 本文简介：修订说明：依据等级医院评审的标准，我院在原有的医疗质控实施细那么根底上做了一些修改，把病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“紧急值”认知和处置，协助检查申请单，非打算再次手术，协助检查结果反应，药比， 2022.02病区医疗质控实施细那么 本文内容： 修订说明： 依据等级医院评审的标准，我院在原有的医疗质控实施细那么根底上做了一些修改，把病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“紧急值”认知和处置，协助检查申请单，非打算再次手术，协助检查结果反应，药比，临方制剂，纳入了质控实施细那么中，并依据内外科的不同，分内科版与外科版的不同检查标准，最终形成如下细那么： 温州市中医院病区医疗质控实施细那么〔2022版〕 1、病区医疗质控内容：在床病历质量、归档病历质量，病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，业务学习，病历探讨，三级医师查房质量，交接班质量，会诊制度、手术相关制度，非打算再次手术，抢救制度，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“紧急值”认知和处置，协助检查申请单，协助检查结果反应，药比，临方制剂，感染、疫情记录及报告制度，平安医疗，单病种管理，用血管理，知情同意书，效劳质量，重点病人汇报制度、出入院探讨制度。

2、分值安排：详细见细那么 3、检查方法： ⑴病区质控由质管科协同医务科、科教科一起进展 ⑵每月定期或不定期对各病区各治疗组及个人进展检查，20日前将上月检查结果呈报上级及有关部门并在院局域网上〔医务科)或医院公示栏上公布 ⑶奖罚措施：病区各治疗组质控总分为101分， 88-92分为基数，检查得分与本月该治疗组奖金〔医师这块〕挂钩，92分以上每增1分或88分以下每减1分，相应地奖或扣奖金总额2%个人医疗质量干脆与本人奖金挂钩 细 那么 一、病案质量评价〔占37分〕病历书写质量30分，病历管理7分 〔一〕、归档住院病历局部 1、病历书写要求遵照卫生部2022年颁发的《中医病历书写标准》和《西医病历书写标准》 2、病历评分标准遵照《浙江省中医医院住院病历书写检查标准〔2022版〕》及《温州市病历质控中心中医病历病历检查标准〔2022版〕》 〔本院质管科制定的《中医〔西医〕病历书写质量评价标准》〕 3、住院病历书写质量采纳三级质控一级质控由各病区质控医师把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进展检查并签字， 杜绝不合格病历上交。

二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控状况及抽查科室每位医师病历书写状况每月遵照《浙江省住院中医病历质量检查评分表〔2022版〕》对本科当月出院病历进展自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进展总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内〔最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历〕 评价：1〕每低于指标1%扣0.5分；2〕未进展评价及落实整改措施扣2分；3〕每少粘贴1张评分记录扣2分；4〕依据科级质控与院级质控评分差值适当扣分 三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控状况，并把存在的问题刚好反应给科室或个人对上述各级质控无作为者，医院可酌情赐予惩罚，对一、二级质控不合格者，质控人员扣10元/份质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一 4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按必须比例〔抽查比例遵照医师以往病历书写质量状况而定〕随机抽取归档病历进展评价 5、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。

抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月全部病历20元/份〔其中10元由科室奖金中支出〕；如抽查发觉不合格病历，那么扣除该医师当月全部病历嘉奖；另发觉乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份〔包括2份〕扣50元/份；丙级病历，扣101元/份，扣治疗组2分/份不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份整改后病历评价仍不合格，加倍惩罚，病历再次退回整改,直至合格为止 6、病历书写质量与科室评优挂钩作为医师晋升及评优推翻指标之一当年晋升及评优医师，病历抽查合格率必需≥90%，晋升前三年病历抽查合格率必需≥85%〔从2022年起先计算〕 7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5工作日内〔七病区病历消毒和景山院区交通缘由均顺延1日〕超过时限扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日 〔二〕、运行住院病历局部 运行病历检查标准，科级质控组织每月遵照《浙江省运行病历检查评分表》对本科当月运行病历进展自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进展总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内〔最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历〕。

评价：1〕每低于指标1%扣0.5分；2〕未进展评价及落实整改措施扣2分；3〕每少粘贴1张评分记录扣2分；4〕依据科级质控与院级质控评分差值适当扣分 1、住院病历后需有门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师5元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元 2、住院病历〔入院记录〕：必需24小时内完成，无特别缘由，超过时限未完成每日扣5元 3、首次病程记录必需8小时内完成，无特别缘由，超过24小时未完成每日扣5元危重病人的入院记录及首次病程记录必需当班内完成 4、病程记录：以《标准》为依据，缺1次扣5元 5、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成无特别缘由，超过时限未完成每日扣5元 6、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名，其中〔副〕主任医师查房必须要由经治医师或本人书写，不能由实习医师代写，否那么扣经治医师10元，查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者5元 7、 首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录一周内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元 8、值班医师遇患者病情改变进展医嘱处理等状况均要刚好在病程记录中反响，该记录未记录扣10元/次。

9、用血管理 严格驾驭临床用血适应症，完成用血各项工作程序不合理用血，每例扣50元，缺输血治疗知情同意书或输血前四项检查，每例扣20元 10、知情同意管理 告知内容包括实施手术、特别检查和特别治疗、试验性医疗、病情、医疗措施和医疗风险等，其他需告知内容包括医保政策，局部医院管理规定〔如医疗管理制度、平安保卫、医疗价格、行风建立谈话等〕当患者或家属拒不签字同意导致不能实施踊跃的医疗行为时，医务人员要刚好作好记录，并由2人以上签字证明已履行告知义务该告知而未履行告知义务的，每例扣20元 11、治疗组各医师平均每扣20元钱扣治疗组分1分 二、医疗制度〔内科44分、外科42分〕 1、技术准入制度〔1分〕 制定技术准入制度〔包括内窥镜、介入手术〕，严格执行技术准入制度〔超范围亦属违规〕未建立制度扣1分；发觉1例1次未做到扣5分，＊可倒扣 (每月检查1次 ) 2、科室二级质控〔2分〕 每月开展1次科级质量考核〔包括详细的诊疗示范操作、三级查房、病例探讨、交接班、科室业务学习和会诊等内容〕，进展自查，到达自我完善 ，并有记录。

未做到扣2分，记录不标准酌情扣分 3、业务学习〔3分〕 科室每月至少组织1次业务学习，全科室医师均应到会，参与率90%以上，并以参与者本人签名为证缺记录不得分，不标准酌情扣，少一人扣0.5分 4、病例探讨〔4分〕 1〕疑难危重病例探讨：每月不少于1次，病历中有记录 2〕死亡病例：应在死亡后一周内探讨，病历中有记录有记录 3〕诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室探讨 查探讨记录本及病历，缺探讨或记录本与病历紧要不符，每例扣2分 5、会诊制度〔内科4分、外科2分〕 1〕病人在住院期间须要有关科室会诊时，经治医师需开会诊医嘱，填写《会诊申请单》，由主治医师审签急会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的详细时间：日、时、分会诊要有会诊登记，病程记录中应有会诊记录会诊目的及结论看法明确，会诊单书写标准 如未登记未记录，每处扣该组质量分0.5分，每发觉1次会诊目的不明确扣邀请科室0.5分，每发觉1次会诊结论看法不明确扣被邀请科室0.5分 2〕被邀会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟内到达，其它会诊应在48小时内完成。

未按规定时间到达扣2分 3〕一般会诊由主治医师或高年资住院医师担当，无特殊指定的及特殊指定的医师 不在时由主办班医师执行,疑难、危重病人会诊由副主任医师以上或科主任担当 4〕邀请外来专家或外出会诊，须报医务科批准未报告医务科每例扣2分 6、抢救制度〔3分、外2分〕 病区对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，同时做好抢救登记工作，便于核对缺一项扣0.5分记录本上无记录扣1分/每例 7、随访制度〔2〕 对出院患者进展随访，未随访一例扣0.5分，未登记一例扣0.5分 8、交接班制度〔4分、外科2分〕 1〕交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及留意事项 2〕交班记录必需双签名，交班者和接班者均需签名 3〕各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然改变的病人在床头交班并有记录 4〕危重病交接班内容在病程录内应有记录 评分： 1〕查交班本1次未交班扣0.5分，交班内容不全每次扣0.5分 2〕没有双签名每次扣0.5分 3〕发觉1次未做到扣0.5分 4〕发觉病历内与交接班本1例1次不相同扣0.5分 9、出入院探讨、科委会〔3分〕 实地检查或检查记录原来督察科室执行状况，要求每位医师都要参会，每月至少1次。

1〕检查记录状况：记录本无记录不得分 2〕检查参与人员：缺1人扣0.5分 3〕检查探讨内容：内容过简洁或不标准扣1-3分 10、请示报告制度〔2〕 1〕院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批 2〕病人死亡报告单必需于48小时内送报医务科 3〕居民死亡医学证明书必需于48小时内送报保健科 4〕遇有危重、抢救病人及诊断不明病人刚好请示上级医师 发觉1例1项未按时请示报告扣2分 11、转诊制度〔2〕 1〕转入科。