非增殖期糖尿病性视网膜病变治疗研究.doc

非增殖期糖尿病性视网膜病变治疗研究【摘要】目的 探讨激光光凝联合药物治疗非增殖性糖尿 病性视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy.NPDR )的疗效方法 使用倍频532nm激光 对III期糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy , DR )患者 进行局部光凝，选用适当药物控制患者血糖、血压、血脂和 血脂蛋白结果 经综合治疗136眼中，视力提高和无变化 者130眼，有效率95.6 % ,视力下降者6眼(4.4% ),对视 网膜微血管病变132眼有效，有效率为97.1%0结论 对 NPDR采用综合治疗安全有效关键词】糖尿病视网膜病变；激光光凝术；药物治疗糖尿病性视网膜病变(DR )是糖尿病常见的并发症，是主要的致盲眼病之一DR的发生与病程、高血糖、高血脂、 高血压、糖尿病性肾病等因素有关，但目前对DR的发生与 发展尚无有效的预防和控制措施，其治疗DR的主要手段是 视网膜激光光凝，为了能有效地预防和阻止增生性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR )的发 生和发展，对非增殖期糖尿病性视网膜病变(NPDR )进行必要的视网膜激光光凝[1],配合全身药物治疗，控制高血糖、咼血脂、咼血压、咼脂蛋白，能有效改善DR患者的视力和预后。

近年来，我院对79例非增殖期糖尿病性视网膜 病变患者进行视网膜光凝及全身应用药物综合治疗，取得了 满意的效果，现分析如下1资料与方法1.1 一般资料 本组收集我科2007年3月至2010年10 月期间住院的NPDR合并高血糖、高血脂、高血压、高脂蛋 白患者79例136眼，糖尿病病程4 ~ 15年，按我国DR分 期均为III期患者其中单眼病例22例,双眼病例57例，男 42例，女37例，年龄34-67岁患者均经过视力、视野、 眼底、眼压和眼底荧光素血管造影（FFA）检查检测血糖、 血脂、脂蛋白均超出正常范围，血压＞ 140/90 mm Hg , FFA 检查视网膜毛细血管无灌注区＞ 7PD范围1.2方法 使用倍频532激光器进行视网膜光凝治疗，在 充分散瞳及表麻后，对视网膜毛细血管无灌注区、显著微血 管病变区及微动脉瘤逐一进行光凝，分2~4次完成，每次 间隔7 d ,视病情保留无病变视网膜区域激光参数为：光斑直径100-400 pm，曝光时间0.1 -0.2 s，能量200〜500 mW ,光斑反应级别以II ~ III级为度控制高血糖，选用胰岛 素强化控制血糖，将空腹血糖和餐后2 h血糖控制在4~8 mmol/Lo高血脂选用他汀类降脂药，根据生化结果，血脂过 高者术前适当加用藻酸双脂钠静脉滴注。

控制饮食限制蛋白 质摄入，选用适量优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐 之中，以利吸收控制血压选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）,根据病情需要 酌情联用钙离子拮抗剂、选择性p受体阻滞剂及利尿剂等， 将血压控制在125/75 mm Hg以下术后头2个月每半个月 复诊1次，每次复诊时检查视力、眼底，每3个月复查血糖、 血脂、血压、脂蛋白及FFA ,对控制不佳和/或眼底出现新的 血管病变者，调整药物治疗和/或补充激光光凝随访6个 月~2年2结果 2.1疗效判定 光凝治疗后视网膜的光凝斑清晰可见，无灌注区基本消失或无扩大，微动脉瘤减少或消失，无新生血 管出现，未发生玻璃体出血；视力保持不变或视力较治疗前 提高者，为治疗有效，否则判为治疗无效2.2结果 本组病例对视网膜微血管病变的治疗有效有132眼，有效率为97.1%，视力提高63眼（46.3% ）,67眼 视力不变（49.3% ）,视力下降6眼（4.4% ）,总有效率为 95.6%o2.3并发症136眼经综合治疗后，视力下降的6眼，经 检查2眼为前部缺血性视神经病变，4眼为黄斑水肿，给予 补充光凝和球后注射曲安奈德后好转。

无角膜变性，未出现 眼压升高及视网膜出血和脉络膜新生血管3讨论目前糖尿病性视网膜病变（DR ）的确切发病机制并不十 分明确，较明确的是它与病程的关系密切[2 ],在病程的进 展中，高血糖可引起多种生化改变，致使毛细血管内皮细胞 损伤，基底膜增厚，毛细血管腔变小，视网膜内屏障失代偿[3 ],同时高血糖状态下，血液呈高渗状态，血流流速减缓, 且使其耗能增加，而糖酵解的过程中，限速酶活性的降低亦 致糖酵解异常，红细胞供能减少，导致红细胞聚集性增高， 对于血糖长期控制不佳的患者，临床观察发现其眼底病变进展会加快，其程度相对会较严重此外，高血压也会增加DR发生及进展的风险，由于毛细血管腔变小，高灌注压使 其内压增高，可致视网膜毛细血管液体渗出，并引起视网膜 水肿，有研究表明严格控制血压较血压控制不良者，其发生DR的风险可减少34% [ 4 ]□高血脂和高脂蛋白能加重血管 内皮细胞的损伤，导致微循环血流缓慢，易发生栓塞，引起 视网膜血液灌注不良，同时红细胞构成改变，红细胞变形, 其携氧能力下降在高血糖、高血压、高血脂和高脂蛋白的 共同作用下，造成视网膜微血栓形成，血管周细胞凋亡从而 出现DRo因此，在临床治疗过程中，如果能很好的纠正高 血糖、高血压、高血脂以及高脂蛋白血症，对DR的发生与 发展有显著的延缓作用。

需要注意的是DR往往合并不同程 序DM （糖尿病性肾病）的发生，因此，治疗过程中要观察 患者肾功能的变化DR的病理改变主要体现在视网膜微血管病变血液循环 障碍，选择适当的视网膜光凝是DR的主要治疗方法其治 疗的机制是减少周边视网膜氧耗，改善视网膜后极部及内层缺血与缺氧状态，改善无灌注区血流,抑制新生血管增生因子的产生，减少新生血管的可能，同时破坏视网膜色素上皮 外屏障，改善视网膜血循环，增强视网膜营养的供给［5 K 我科在治疗NPDR患者中主要根据FFA显示重点对无灌注 区进行局部视网膜光凝术治疗，根据病情需要适当对周边视 网膜局部光凝，以减少全视网膜光凝术对患者视功能造成严 重的损害本组病例，其经综合治疗后，对视网膜微血管病 变治疗有效率为97.1% ,视力的有效率达95.6%o当然，光 凝术后的远期效果与患者的血糖、血压、血脂、血脂蛋白控 制及光凝过程、术后定期复查有关通过本组病例显示，使用有效的激光光凝术联合有效的 药物控制患者的血糖、血压、血脂、血脂蛋白，对NPDR疗 效显著，可以有效的阻止病变的发展，保护视功能参考文献[1 ] Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes data and trends.Ophthalmology, 2005,112 (6 ) :1020.[2 ]高翔•糖尿病视网膜病变相关危险因素分析眼科研 究,2003,21 ( 3 ): 299-301.[3 ]李凤鸣•眼科全书•北京：人民卫生出版社， 1996:2320-2329・[4 ] The Diabetes Control and Complications Trail/Epidemiology of Diabetes In terve ntions and Complicati ons Research Group ・ Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Me-dia Thickness in Type I Diabetes MellitusN Engl Med ,2003,348( 23 ):2294-2303.[5 ]张承芬，徐国祥•激光眼科学•广州:广东科学技术 出版社,1994:204-206.。