外科学教学课件：尿石症8年制.ppt

尿 石 症Urinary LithasisUrinary Lithasis 一、概 述 (overview)1、简介n泌尿系统结石(urinary calculi)是泌尿外科常见病，是个古老的疾病n5000年以前古埃及木乃伊中，发现有肾结石及膀胱结石n2000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石n古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛n黄帝内经提到淋症，其中石淋即指结石病n汉代张仲景：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中华佗中藏经景岳全书都曾提及结石 一、概 述 (overview)2、发病率 （incidence rate）n结石发病年龄多在2050岁，最多见于3040岁n男性发病率高，男性是女性的2.53 倍n双侧占1020，两侧无差别，单个结石占61.4n患病率（prevalence rate）1左右 n新发病率100/10万左右n占住院病人总数的百分比n1990年新疆喀什地区泌尿外科住院病人2768例，80.1为尿石症n29省市45所医院统计10876例泌尿外科住院病人，2424例为尿石症，占22.3。

n复发率（recurrence rate ）10年为1050，20年为80左右尿路结石的分类尿路结石上尿路结石下尿路结石原发性结石继发性结石代谢性结石感染性结石 一、概 述 (overview)3、 上 下 尿 路 结 石 比 例肾肾 结结 石石 4040 输输 尿尿 管管 结结 石石 4040 膀膀 胱胱 结结 石石 1717 尿尿 道道 结结 石石 3 3( (年年) )02550751001946 1950 1955 1960 1965 1970 19751980上尿路结石下尿路结石11471147例尿石症患者上下尿路结石症百分比与年代关系例尿石症患者上下尿路结石症百分比与年代关系 二、尿石症病因 （etiological factor）（一）、外在因素 1、自然环境 2、社会环境 （二）、内在因素 1、种族、遗传 2、年龄 3、性别 4、职业 5、饮食结构 6、代谢异常（三）、泌尿系统因素 1、肾损害 2、感染 3、梗阻 4、异物Race andHeredity 结石形成因素 （Etiology of Urolithiasis） MetabolicAbnormalityDiseaseMedicationDietetic HabitSocialNaturalObstructionInfectionRenal Lesion &CalcificationForeign BodyUrineUrinary SystemIndividualityEnviromentStone Formation 影响尿路结石形成的因素n流行病学因素n尿液因素n解剖结构异常n尿路感染n肾上皮细胞转运钙和草酸的异常流行病学因素n上尿路结石好发于2050岁n男性发病率高峰为35岁n女性有两个高峰，30岁及55岁n动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少促进上尿路结石形成n大量饮水能减少尿中晶体形成n高温环境、活动减少有利于结石形成尿液因素n形成结石物质排出过多n钙：长期卧床、甲状旁腺功能亢进、特发性高尿钙症、肾小管酸中毒n草酸：高草酸尿症n尿酸：痛风n胱氨酸：胱氨酸尿症n尿pH改变n酸性尿：尿酸结石、胱氨酸结石n碱性尿：磷酸镁铵结石、磷酸钙结石n尿量减少n尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少n枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素解剖结构异常与尿路感染n尿路梗阻n晶体或基质易沉积n尿液滞留易继发尿路感染n尿路感染n产生脲酶的细菌感染n尿素氨，尿pH增加n尿中磷酸盐和尿素铵过饱和析出n细菌、感染产物和坏死组织使尿液中基质增加 尿路感染结石形成尿路梗阻 三、结石的成分和性质（一）、结石的理化性质n主要成分：混合而成。

n一水、二水草酸钙：6070n磷酸钙：2030（羟基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等）n磷酸镁铵：10n尿酸、尿酸氢铵：10n胱氨酸、黄嘌呤结石：少见n次要成分：n含量1：钙磷钠镁n含量0.01：锌铁铝钡锶钾n含量0.01：铅铜镓钼锰铬镍钴钒钛银钇锡镧铍钪理化性质含钙结石含钙结石外观外观硬度硬度X X线线a a桑椹状可有突起晶体桑椹状可有突起晶体b b呈毛刺状褐色呈毛刺状褐色c c光滑呈类圆形光滑呈类圆形感染结石感染结石粗糙灰白易碎可呈鹿角状粗糙灰白易碎可呈鹿角状 尿酸结石尿酸结石光滑或粗糙黄或红棕色光滑或粗糙黄或红棕色胱氨酸结石胱氨酸结石光滑蜡样色黄光滑蜡样色黄（二）、尿石的成分和性质 1、草酸钙结石 2、磷酸钙，磷酸镁铵结石 3、尿酸结石 4、胱氨酸结石 n草酸钙结石：占80%-84%，X线显影佳，呈桑椹状，棕褐色，质硬，在酸性或中性尿中形成尿液常无感染n磷酸钙，磷酸镁铵结石：占6-9%，X线显影表面粗糙灰，白色、黄色，常呈鹿角状，易碎，在碱性尿中形成，尿液常有感染n尿酸结石：占6-10%，X片显影不好，质硬，光滑或粗糙，黄色或红棕色，在酸性尿中形成，尿液常无感染。

n胱氨酸结石：占1-2%，不显影，光滑蜡样，淡黄色，尿液常无感染四、病理生理 PATHOPHYSIOLOGYn直接损伤尿路粘膜n梗阻n肾盏颈部梗阻n肾盂输尿管连接处或输尿管梗阻n感染n肾盏或肾积脓n肾实质感染n恶性变：肾盂或膀胱鳞状细胞癌 五、尿石症的预防(一）饮食防石 1、饮水 正常人每天应保持尿量2000毫升以上，患过结石的病人则应维持20003000毫升的尿量饮水要均匀分布于全天，结石成分的排出在夜间和清晨出现高峰，因此，在这个时间饮水最有好处 -Curban等研究饮用温开水、饮料或茶等可降低泌尿系结石的发病率饮水量应按气温、劳动强度、出汗情况等而定.2、饮食 地方性膀胱结石，如保证乳儿用人乳或牛乳喂养，可以预防 上尿路结石的预防需要合理搭配饮食 尿酸结石患者药物治疗的推荐方案 可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成 碱化尿液非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或者9mmol枸橼酸钾钠2-3次如果血或尿中尿酸浓度较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇为求尿酸结石的溶解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以及每天300mg别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。

（二）药物防石 胱氨酸结石药物治疗的推荐方案 24小时液体摄入量应该超过3000ml，据此每小时至少要摄入150ml液体 碱化须使PH超过7.5枸橼酸钾3-10mmol分2-3次摄入可达此目的 24小时胱氨酸分泌超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁增加溶解度）250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天 结石伴感染药物治疗推荐方案 磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完全抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除感染 六、尿石症各论（一）上尿路结石的诊断与治疗 （肾结石及输尿管结石） 1、临床表现 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗 1. 临床表现n男性多见，男女之比约为3：1，多发生于青壮年，21-50岁者占83.2%n肾结石多为腰部钝痛，持续存在或阵发性加剧 输尿管结石疼痛多为绞痛，疼痛顺输尿管走行放射至会阴n活动后发生剧痛，继而出现血尿,可为镜下血尿或肉眼血尿n无尿 肾功能不全 比较少见 n是否有结石n位置大小数目n对肾功能影响n结石成分：X线、结石分析n病因：尿培养，血生化病史血尿病史血尿 腹平片腹平片静脉肾盂造影静脉肾盂造影腹部侧位片腹部侧位片输尿管插管后双曝光输尿管插管后双曝光B B超；肾图超；肾图2. 诊断 病因n约20病人有明显病因： 肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。

n 特发性结石病人中：8090可以有尿成分异常检查 n体格检查 肾区叩击痛，脊肋角压痛绞痛发作时，病人常躯体屈曲肾积水时，可扪及肾或上腹部包块n尿液常规检查 蛋白微量，有多量红细胞，合并感染时有脓细胞，可见结晶 n尿路平片 一般拍KUB平片，即包括全泌尿系统95%以上的病人肾、输尿管区显示结石影像，在侧位上，其与腰椎重叠或在椎体前方2cm以内；形态可为圆形，卵圆形或桑椹形及鹿角形检查nB型超声检查 可发现平片不能显示的小结石或X线下的阴性结石，了解有无肾积水及肾实质厚度肾集合系统内有强光团或光点，其后伴有声影，可显示肾积水n静脉尿路造影 可了解肾盂肾盏形态及肾功能状态阴性结石在显影的肾盂、输尿管内表现为透光区，类似占位性病变n逆行尿路造影 对碘过敏者，怀疑阴性结石，或静脉尿造影不显影者，可行逆行造影检查对阴性结石可行肾盂注气造影检查X线影像表现|KUB 肾外形 - 边缘 密度 大小 位置 X线诊断1、包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺（女性尿道），T11上缘耻骨联合，两肾轮廓、腰大肌影清晰，脊柱骨纹理清楚，肠内积气少2、肾影八字形，3个椎体，T12上缘L2下缘，肾盂输尿管交界处在L2横突水平，右肾低12厘米，肾盂在L1L2横突之间3、读片：骨骼（肋骨脊柱骨盆），腰大肌阴影 ，致密影（结石小于0.3cm难显影，大于0.3cm可显影） X线鉴别诊断n肾内钙化、钙化的肾乳头、肿瘤、结核n肋软骨钙化、腰椎横突皮质骨密度增高 、骨岛n胆结石、腹腔淋巴结钙化、粪石n盆腔静脉石：两坐骨棘联线下方近盆腔 侧壁n髂血管钙化：骶髂关节下方新月影 正常影像表现|静脉肾盂造影 - 压迫输尿管、注射造影剂后15-30拍片 肾小盏肾乳头穹窿输尿管膀胱 肾盂基底肾大盏 峡（颈）体（漏斗）顶（尖）泌尿系正常表现IVP正常影像表现正常肾盂分支型肾盂壶腹型肾盂泌尿系正常肾盂形态正常影像表现|逆行性肾盂造影肾小管返流 肾窦返流 静脉周围返流 淋巴管返流左肾多发结石左侧肾盂结石两侧输尿管结石膀胱结石轻度积水中度积水重度积水urinary lithiasis|KUB 肾结石 - 肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石） 输尿管结石 - ？ urinary lithiasis|KUB 肾结石 - 肾盂/肾盏/肾内（鹿角状结石） 输尿管结石 - ？ urinary lithiasis|B超 - 特异性强；输尿管结石敏感度低|强回声|伴声影 urinary lithiasis|CT - 高敏感，定位准确CT平扫增强CT urinary lithiasis|CT - 高敏感，定位准确CT平扫增强CT鉴别诊断n急性阑尾炎n胆囊炎、胆结石n卵巢囊肿扭转及宫外孕n输尿管肿瘤3. 治疗n急性肾绞痛治疗（renal colic）大量补液阿托品等M受体拮抗剂效果差疼痛剧烈时可使用杜冷丁，必要时可用吗啡镇痛n药物治疗 排石：结石0.5cm自己排出7080，加上各种排石方法90可以排出 溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差治疗进展 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用Sigala：输尿管中分布的主要是输尿管中分布的主要是 1 1受体，在输尿管远段的表达密受体，在输尿管远段的表达密度较输尿管近、中段为高。

度较输尿管近、中段为高1d mRNA1d mRNA在输尿管全段均有表达在输尿管全段均有表达, ,且且定量明显多于在近段和远段表达的定量明显多于在近段和远段表达的1a1a或或1b1b受体部位最大结合率 （Bmax ） 分布系数（Kd）近段23.40.40.120.02中段25.21.70.140.03远段52.55.40.190.05注：表达密度由最大结合率及分布系数表示参考文献参考文献Sigala S, Dellabella M, Milanese G, et al. Evidence for the presence of alpha1 Sigala S, Dellabella M, Milanese。