病历书写常规问题未修改.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑病历书写常规问题未修改 一、门（急）诊病历常见问题与书写模范 1、门（急）诊病历根本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理观法等记录 （2）门（急）诊病历根本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等 （3）病历书写应当客观、真实、切实、实时、完整 （4）病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际处境，按认定后的执业权限书写病历 （7）书写过程中展现错字、错句时，应当按照模范要求改正，并在修改处签署名字和时间，不得涂改 （8）门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和供给；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人供给。

1 （9）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系 （10）患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，由接诊医师在患者在就诊时实时完成，随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求书写，接诊医师务必履行书写病历职责书写率100% 2、门诊病历封面不填写或填写不细致 门（急）诊病历封面应由就医者本人或其近亲属照实填写，“药物过敏史”填写包括：有过敏史的填写过敏史药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样 3、封二“就诊须知”内容告知不明 “就诊须知”内容强调病人应合理保存病历和各项检查报告（结果）单：病人保存病历时不允许涂改病历，不能借用病历，病情如有变化或不适应实时来医院复诊 4、门诊登记不细致 门诊病人应细致登记科别、就诊日期、患者姓名、性别、年龄、地址、联系方式、诊断、处理、医师签名等必要时要细致登记陪伴者信息法定传染病，应注明疫情报告处境 门（急）诊医师在实施特殊检查（治疗），手术前履行知情同意谈话、签署知情同意书，并在门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本上登记。

5、门（急）诊病历首页一般工程填写不全 一般工程可由患者或者其近亲属填写，或者接诊医师按封面代 2 填患者根本处境，应专心逐项填写完整诊疗过程中察觉新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名 6、主诉 缺主诉、主诉描述不切实、不能导出第一诊断，用诊断代替主诉 主诉应以专业术语，不超过20字精练综合患者就诊的主要病症，病变部位、性质实时间，病症一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复就诊或肿瘤患者反复就诊放、化疗除外 7、现病史 缺现病史，现病史描述与主诉不相关，起病处境（时间、缓急、发病理由和诱因）、主要病症描述不清，不能反映主要疾病进展变化过程，伴随病症的时间、部位、性质及其与主要病症的关系记录不全，缺重要的鉴别诊断资料诊治经过应记录患病后的检查、治疗及结果和疗效，涉及其他医疗机构，应注明其他医疗机构名称、检查工程及结果、治疗方案、疗程及疗效、药物回响等 8、既往史 记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、月经史、家族史如由于遗漏末次月经史把早期妊娠误诊为其他疾病。

9、体检 先写生命体征（T、R、P、BP），一般处境，与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心），腹部（肝、脾）的检查记录，不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征所察觉的阳性体 3 征要求按入院记录查体举行描述，体检要求纯熟、切实、细致、周全 10、急诊病历书写就诊时间务必概括到分钟因抢救急诊患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明书写时应留神区分记录时间与抢救时间 11、抢救患者病历记录说明 （1）对急诊抢救患者应随时记录抢救处境抢救记录应包括：抢救日期与时间（概括到分钟）、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的观法等 （2）患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等处境变化 （3）抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等 （4）检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明。

（5）应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治观法及相关诊治观法落实处境、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救观法并签名 （6）记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名 12、死亡患者病历记录说明 4 对在门（急）诊期间（包括查看、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间（概括到分钟），死亡前的重要检验结果，死亡时间必需切当记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录医师签全名 13、辅佐检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已举行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、工程、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等 14、初步诊断观法：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是全体的检查完成并获得结果后所作出的判断初步诊断应当按模范书写诊断病名，分行列出，按主要的、急性的疾病在先，次要的，慢性的疾病在后依次排列，原那么上不用病症代替诊断；若诊断难于断定，可在病名后加“？”符号，或者病症“待查”、“待诊”字样，门诊病人如不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗的问题。

凡请示上级医师事项，上级医师的诊查过程或指示，会诊内容均应记录在门诊病历中诊断要求切实、实时、全面，要遵循有科学证据，不漏诊、不误诊，原那么上首诊应确诊，不能确诊的应请会诊及收入院对于一个诊断不明的患者，始终要保持高度机警，严密查看，跟踪检查，专心会诊议论，采取积极应对和防范措施，对其预后要从重、从坏，充分估计并向患方告知 15、治疗观法：指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，抉择需举行的检查、治疗按化验、特殊检查，专 5 — 7 —。