新型农村合作医疗实施方案(共17页).docx

新型农村合作医疗实施方案新型农村合作医疗实施方案 　　 　　依据《XX省卫生计生委XX省财政厅关于做好201*年新农合筹资工作的通知》〔X卫办发〔201*〕310号〕文件精神和德阳市卫生局相关规定，结合我市实际，坚持以收定支、收支平衡为了更好地为我市参合农夫效劳，确保新农合在我市安康、平稳运行，特制定以下方案： 　　 　　一、筹资标准： 　　 　　农夫每人自筹XXX元，中心、省、市财政每人补助XXX元，共计XXX元 　　 　　二、补偿模式： 　　 　　根本补偿模式：住院统筹补偿 单病种定额补偿 门诊统筹补偿〔含一般诊疗费〕 特别慢病〔比例〕门诊补偿，原有家庭账户基金，由家庭成员接着运用 　　 　　大病补充医疗保险：遵照XX市人民政府和什邡市人民政府议定执行 　　 　　三、补偿标准： 　　 　　〔一〕门诊补偿 　　 　　1、平凡门诊补偿：医疗费用补偿比例为70%,每次门诊最高补偿卫生站不超过 X元、卫生院不超过 XX 元，全年累计门诊补偿每人不超过XXX元，家庭成员共享。

　　 　　2、特别慢病门诊补偿：补偿比例为75%,按月结算，逾期不补17种特别慢病每月和全年累计补偿封顶线如下： 　　 　　〔1〕高血压3期〔心、脑、肾损害〕，每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔2〕2型糖尿病〔口服药物治疗〕，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；1型糖尿病〔注射胰岛素药物治疗〕，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元； 　　 　　〔3〕结核病，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元； 　　 　　〔4〕精神病，每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔5〕支气管哮喘，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔6〕慢性堵塞性肺疾病和肺源性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔7〕风湿性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔8〕冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元； 　　 　　〔9〕扩张性心肌病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔10〕持续性心房纤颤，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔11〕癫痫，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔12〕帕金森综合症，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元； 　　 　　〔13〕强直性脊柱炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元； 　　 　　〔14〕骨关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔15〕重症肌无力，每月补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔16〕慢性肾脏损害，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线为XXX元； 　　 　　〔17〕类风湿性关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元。

　　 　　为协作开展根本公共卫生效劳工程工作，将高血压、糖尿病、精神病等三种特别慢病实行年审管理，由病人户籍所在地卫生院负责年审，并按根本公共卫生效劳工程的工作要求开展安康体检和动态管理 　　 　　3、特别疾病门诊比例补偿：按门诊医药费用的50%予以补偿，实行季度报账制度，每年审核一次特别疾病门诊比例补偿病种及标准如下： 　　 　　〔1〕恶性肿瘤，每季度最高补偿XXXX元； 　　 　　〔2〕血液透析，每季度最高补偿XXXX元； 　　 　　〔3〕肝硬化〔失代偿期〕，每季度最高补偿XXX元； 　　 　　〔4〕慢性病毒性肝炎〔抗病毒治疗期间〕，每季度最高补偿XX元； 　　 　　〔5〕急性心肌堵塞，每季度最高补偿XX元； 　　 　　〔6〕脑梗死，每季度最高补偿XX元； 　　 　　〔7〕血友病〔急性发作期〕，每季度最高补偿XXX元； 　　 　　〔8〕甲状腺机能亢进，每季度最高补偿XXX元； 　　 　　〔9〕唇腭裂，每季度最高补偿XXX元； 　　 　　〔10〕艾滋病〔抗病毒治疗期间〕，每季度最高补偿XXX元。

　　 　　〔11〕系统性红斑狼疮，每季度最高补偿XXXX元 　　 　　4、一般诊疗费补偿：参合农夫在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门〔急〕诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农夫在定点镇〔中心〕卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元 　　 　　在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿如已经报销了特别慢病〔比例〕补偿，不同时享受门诊统筹报销 　　 　　〔二〕住院补偿 　　 　　1、在市内镇卫生院住院自付101元，可报销范围内的费用报销85%;在市内定点综合医院和其他医院住院自付XXX元〔什邡市人民医院自付XX元〕，可报销范围内的费用报销70%;在什邡市外德阳市内定点医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销60%;在XX市外定点医院住院自付XXX元，可报销范围内的费用报销50%;在什邡市外未定点的医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销40%. 　　 　　人民医院传染科、中医院、保健院及精神病医院纳入专科医院管理，起付线为XX元，可报销范围内的费用报销75%. 　　 　　2、中药饮片、国家根本药物在原报销标准上提高5%报销。

　　 　　3、提高农村居民重大疾病保障水平工作遵照《四川省卫生厅 XX省财政厅 XX省民政厅 XX省开展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案〔试行〕的通知》〔川卫办发〔2022〕7号〕和《省卫生计生委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》川卫办发〔201*〕167号文件精神执行 　　 　　4、依据XX市卫生局关于印发《XX市新农合市级定点医疗机构即时结报工作实施方案〔试行〕》的通知〔德市卫办发〔2022〕540号文件〕精神要求，XX市内定点医疗机构为：()德阳市人民医院、XX市其次人民医院、XX市口腔医院、XX市中西医结合医院、XX五医院、XX市第六人民医院、XX市精神卫生中心、XX眼科医院、XX骨科医院、德阳肿瘤医院 　　 　　5、省级定点医疗机构为：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都中医药大学附属医院、成都军区总医院、四川省八一康复中心 　　 　　6、按省、市有关规定，在XX市范围内住院的，实行住院互认制度 　　 　　7、住院床位费按最高10元/天予以报销。

　　 　　〔三〕专项定额补偿 　　 　　1、住院分娩，每例补偿XXX元； 　　 　　2、白内障摘除术，每例〔每只眼睛〕补偿XXX元； 　　 　　3、肾功衰血液透析，每次定额补偿XXX元； 　　 　　4、体外冲击波碎石，每次定额补偿XXX元； 　　 　　5、犬伤门诊〔运用狂犬疫苗〕，每疗程定额补偿XX元 　　 　　〔四〕封顶线和最高补偿比例 　　 　　住院根本补偿全年累计总额每人最高不超过XXXXXX元；封顶补偿额原那么上不超过医药总费用的90%〔国家有特别规定的除外〕 　　 　　四、不予报销的范围： 　　 　　〔一〕效劳工程类 　　 　　1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等 　　 　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特殊护士等特需医疗效劳 　　 　　3、就〔转〕诊交通费、救援车费 　　 　　4、空调费、电视费、费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活效劳费。

　　 　　5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费 　　 　　6、未经物价部门批准的工程费用 　　 　　〔二〕非疾病治疗工程类 　　 　　1、各种美容、塑身工程以及非功能性整容、矫形手术等 　　 　　2、各种减肥、增胖、增高工程 　　 　　3、新型农村合作医疗规定以外的体检工程 　　 　　4、各种预防、保健性的诊疗工程 　　 　　5、各种医疗询问、医疗鉴定 　　 　　〔三〕诊疗设备及医用材料类 　　 　　1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 　　 　　2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械 　　 　　3、高新仪器检查费〔平凡B超、彩色超声多普勒、CT、心、脑电图除外〕，置入材料〔心脏起搏、人工关节、高新固定材料等〕 　　 　　4、非一次性运用或选择性运用的医用材料、检验试剂等 　　 　　〔四〕治疗工程类 　　 　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　 　　2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术 　　 　　3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗 　　 　　4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理询问、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的养分疗法、各种理疗等协助性治疗工程 　　 　　5、物理治疗工程每天超过一个计价单位的费用 　　 　　6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类工程费用 　　 　　7、中医及民族医诊疗工程每天超过两个工程及每个工程超过两个计价单位的费用 　　 　　〔五〕其他 　　 　　1、各种不育〔孕〕、性病及性功能障碍的医疗费用。