双眼视异常病例分析_李丽华.pdf

职 业 培 训 双眼视异常病例分析李丽华 宿颖/文随着社会信息化的发展，人们对电脑电视的使用频率逐步增高，随之而来的是视疲劳等症状的出现，这使得人们对良好视力的要求越来越高，不仅要求看见，还必须看得清楚、看得舒服而现代眼视光是将眼睛作为工作对象，将恢复和提高视力和视觉功能作为目的，通过各种方法使人们在读书和工作时，达到最佳视力、最舒适的用眼和最持久阅读的理想视觉状态由于视疲劳已经成为一个普遍问题，因此在日常验光工作中，对于一些有视疲劳症状、非斜视性双眼视异常的患者，应该引起重视和关注本文结合集合不足患者和假性集合不足的患者各一例，浅谈双眼视测量方法、集合不足患者和假性集合不足患者的体征、病例分析和处理方法1 双眼视测量方法测量顺序：一般先进行没有刺激或抑制的检测，例如隐斜视的测量；再进行放松的测量：水平负融合(BI)、负相对调节；最后进行刺激性的测量：水平正融合(BO)、正相对调节1.1 隐斜的检查使用E状视标，在CAMP状态下，右眼前加底向内的12△，左眼前加底向上的6△，破坏患者的融合，在双眼分视的情况下，检查其隐斜程度加三棱镜后，柱状视标变成上下左右两个部分，先检查患者水平隐斜，旋转底向内（外）三棱镜，将左右的视标逐渐靠拢，成为一个等号，患者抵抗底向内（外）三棱镜的能力就是水平隐斜。

同样旋转底向上（下）三棱镜，使分离的等号变成一个减号，重新回到双眼单视状态，患者抵抗底向上（下）三棱镜的能力就是垂直隐斜远近检查方法相同 1.2 AC/A测定戴CAMP眼镜在适当照明状态下，被检眼注视40cm处，相当于20/20一排柱状视标双眼同时添加+1.00D球镜度，放松调节，测定其眼位，并作记录；双眼前加-1.00D球镜度，刺激调节，再测定眼位，并作记录；用两次结果的绝对值相减，再除以2，即得AC/A1.3 调节幅度的检查方法在亮照明条件下戴CAMP镜片，所测调节幅度即为调节近点的倒数，将视标由40cm远处慢慢向鼻根部移动，直至看不清视标为止测量视标至角膜顶端的距离（实际应以角膜后1.5mm主点计算），这一点为调节近点，其倒数即为调节幅度最小调节幅度=15-0.25×年龄 1.4 BCC：应用十字视标联合交叉柱镜测定调节 反应在暗照明状态下（自然光，不增加额外照明，防止焦深），双眼前加正负0.50D交叉圆柱镜在其双眼的CAMP眼镜上加上+1.00D球镜作充分雾视（放松调节）并令其观察40cm处十字线视标若患者主诉竖线较清晰，双眼前同时加负球镜，每次加-0.25D，直至横、竖线一样清晰止。

若患者主诉横线较清晰，双眼前同时加正球镜，每次加+0.25D，直至横、竖线一样清晰止记录终止球镜度与原CAMP时球镜度之差异的球镜度：若为正值，则说明调节滞后；若为负值，则调节超前正常值+0.25～+0.50D1.5 正相对调节（PRA）和负相对调节（NRA） 负性相对性调节——双眼注视40cm处，添加正镜度到模糊的最大调节放松范围正性相对性调节——双眼注视40cm处，添加负镜度到模糊的最大调节紧张范围测试步骤：⑴完全矫正屈光不正；⑵固定近用视力表于40cm，打开近用灯；⑶调整为近用瞳距旋钮并确保双眼无遮盖；2013.3.中国眼镜科技杂志 097098 中国眼镜科技杂志.3.2013职 业 培 训 ⑷嘱患者看近用最佳视力上一行的视标，确保视标清晰；⑸先测NRA，于双眼前增加正镜片，每次增加＋0.25D，直至患者报告视标持续模糊；⑹记录增加的正镜片总量，即为负相对调节（N R A）的量,负性相对性调节值不应当超过+2.50D；⑺撤掉所加的正镜片，恢复到NRA检查前的双眼基础状态；⑻再一次确保患者所见视标清晰；⑼测量PRA，于双眼前增加负镜片，每次增加－0.25D，直至患者报告视标持续模糊；⑽记录增加的负镜片总量，即为患者的正相对调节（PRA）的量。

检查调节的意义在于，如果正相对调节小于负相对调节，就难以维持较长时间的阅读或近距离工作，只有正相对调节较大，才能持久视近而不致出现视疲劳 1.6 集合近点(NPC)的测定 通过移近法来测量：⑴CAMP基础上；⑵固定近视力表于40cm处；⑶嘱患者双眼注视40cm处的一行纵列视标，此时慢慢将视力表盘向患者移近，直至患者报告视标分离即出现复视时或患者放弃辐辏而一眼转向外侧，正常值为5cm1.7 远/近水平融合力的测定1.7.1 水平负融合⑴CAMP基础上；⑵投射单一独立的视标于5m处，此视标为患者视力较差眼最好矫正视力的上一行；⑶放置旋转棱镜于双眼前，棱镜度刻度初始设置为0，并位于垂直位；⑷嘱患者注视5m处视标，同时以每秒1△的速度旋转双眼前的棱镜为基内方向；⑸随棱镜的增加，注意患者的反应，当患者报告视标模糊时，记录此时双眼棱镜总量（模糊点），继续增大棱镜量；患者报告视标发生分离时，记录此时双眼棱镜总量（破裂点）；⑹然后减小基底向内棱镜度数，当分离的视标重新恢复为单一视标时，记录此时的双眼棱镜总量（恢复点）；⑺记录结果，如：BI X/6/4注意：一般而言，由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察5m处物体时，调节已放松为零，也就是没有可以放松的调节性集合，所以应该不会出现模糊点。

若出现了模糊点，说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大1.7.2 水平正融合⑴放置基外棱镜并缓慢增大棱镜量，当患者报告视标模糊时，记录此时双眼棱镜总量（模糊点），继续增大棱镜量，患者报告视标发生分离时，记录此时双眼棱镜总量（破裂点）；⑵然后减小基外棱镜量，当分离的视标又恢复为单一视标时，记录此时的双眼棱镜量（恢复点）；⑶记录结果如：BO 12/18/8融合力典型值(Morgan)远距：BI X/5～9/3～5；BO 7～11/15～23/8～12；近距：BI 11～15或无模糊点/19～23/10～16 BO 14/18～28/7～152 集合不足患者和假性集合不足患者体征对比双眼视异常类型远水平隐斜近水平隐斜NRAPRAAC/A调节幅度BCC集合近点聚散力集合不足正常高度外隐斜低高低正常增大 >10cmPRC低假性集合不足正常高度外隐斜低低低滞后增大 >10cmPRC低3 集合不足患者和假性集合不足患者病例分析及处理方法3.1 集合不足的病例3.1.1 患者主诉女性，研究生，25岁，全天佩戴远用镜已1年左右原镜：R：-2.50DS，L：-3.00DS，主诉为眼周疲惫，眼球周围有牵拉感。

3.1.2 视功能检查结果双眼平衡结果：O D：-2.75D S；O S：-2.75DS视功能检查结果：N P C：12c m；B C C：-0.50；AC/A：2采用移近法测调节幅度：O D：12D；O S：12DPRA：-2.50；NRA：+1.50远水平隐斜：水平：1 BI；垂直0近水平隐斜：水平：12 BI；垂直0远用6m：B I聚散力X/9/4；B O聚散力8/16/8近用40c m：B I聚散力11/20/8；B O聚散力4/8/23.1.3 诊断及处理分析：该病例后退的N P C、低P R C、低NRA、AC/A比率低均说明集合不足处理：运用Sheard准则分析，正相对集合量为外隐斜的两倍，=(2P-R)/3（P：隐斜量，R：相对集合量），若为负值，不需棱镜矫正；若为正值，需棱镜矫正改变主观验光的球镜量 S=/（AC/A），6m时为1△exo，正相对集合为8△，因此R≥2P，符合Sheard法则；40cm时为12△exo，正相对集合为4△，R≤2P，不符合法则a.加棱镜：=(24-4)/3=20/3△BI；b.球镜改变：AC/A=2，S≈-3.33D；c.视觉训练：使正相对集合4△上升至外斜量的2倍，即24△。

集合不足病例的治疗方法为视觉训练：每日家庭训练、每周1次门诊复查并做附加训练视觉训练时需戴上矫正眼镜，并采用推进法（饭后训练，患者将一小字母注视视标置于中线逐渐移近至字母出现重影后再向外拉，练习聚散能力），Brock线（线的一端系到门把手上，另一端用手拿住贴住鼻子，让患者意识到生理性复视，控制抑制，将珠子移近做集合训练、珠子移远做散开训练，让患者交替注视两个或多个珠子的训练可以改进聚散能力）8周后，患者报告头痛和眼部紧张的发生率大为减少，40c m处的B O融像聚散范围改进至20/25/10，NRA改进为+2.25D，NPC为6cm由此可见，视觉训练对缓解集合不足症状成功率很高3.2 假性集合不足的病例3.2.1 患者主诉女，会计，35岁，主诉：近距离工作后看远处视力模糊和头痛多年后曾配戴远用眼镜3.2.2 视功能检查结果双眼平衡结果：OD：-3.00DS，OS：-3.25 DS觉得近用阅读附加+1.00更清楚视功能检查结果：N P C：12c m；B C C：+1.00；AC/A：2采用移近法测调节幅度：OD：6D，OS：5DPRA：-1.50；NRA：+2.50远水平隐斜：水平：1BI；垂直0。

近水平隐斜：水平：13BI；垂直0远 用 ： B I 聚 散 力 X / 1 0 / 6 ； B O 聚 散 力9/16/10近 用 ： B I 聚 散 力 1 2 / 2 1 / 9 ； B O 聚 散 力15/20/143.2.3 诊断及处理分析：该病例后退的N P C、低P R C、低NRA、AC/A比率低调节测量结果异常：调节幅度低，调节滞后异常高均说明假性集合不足处理：针对调节问题处理，采用正镜附加，使用渐进多焦点眼镜，处方为：OD：-3.00DS；OS：-3.25DS，Add+1.00其次可通过视觉训练晶体操、flipper等当今社会，人们对于视觉质量要求越来越高，所以视光师在日常工作中，对于一些有视疲劳、双眼视觉异常的患者应给予更多关注，为他们进行视功能检查并分析双眼视异常类型，有针对性地制定处理方案，帮助他们获得良好的视觉质量特别鸣谢：天津市眼科医院验光配镜中心天津市万里路视光职业培训学校2013.3.中国眼镜科技杂志 099职 业 培 训 。