危重患者营养支持与监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者营养 支持与监护,学习目标,了解肠,内、肠外营养的适应症与禁忌症熟悉营养支持概念的发展、目的、支持原则及营养支持途径与选择、补充原则能运用所学知识为患者正确实施,肠,内、肠外营养学习内容,成人正常需要及总能量消耗,营养支持概念的发展、目的、支持原则及营养支持途径与选择、补充原则,肠外营养支持（,PN,）,肠内营养支持（,EN,）,重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,肠内及肠外营养并发症,成,人正常需要,理想体重估算,(,身高,cm-100)0.9,165cm=,身高,-100,165cm,Male:,身高,-105,Female:,身高,-100,成人正常需要,补充的热卡应恰当地满足基础的能量消耗，并提供满足一定水平的体力活动，从而维持健康体重指数正常人体能量的需求,Owen,公式,男：,BEE(kcal/d)=879+10.2W,女：,BEE(kcal/d)=795+7.18W,成人正常需要,正常成人能量需求,20,35kcal/kg/d,糖,7g/kg/d,脂肪,2.5g/kg/d,蛋白质：,0.8g/kg/d,（无应激并具有一定的器官功能）,2.0g/kg/d,（代谢需求增加）,随年龄而下降,成人正常需要,碳水化合物：,35,70,的非蛋白热量，,7g/kg,。

脂肪：,20,30,的非蛋白热量，应激状态可达,50,，,=,体表面积,40%2.0,肌肉做功活动,1.1-1.25,发热,1.05-1.10/,度,1.,危重症与营养支持,1.1,营养支持概念的发展,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持,向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分1.2,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标1.3,危重病人营养支持原则,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点任何形式的营养支持（,EN,、,PN,），应配合应用胰岛素、严格控制血糖水平（,110,150mg/dL,）,1.4,营养支持途径与选择原则,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。

任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）1.5,危重病人能量补充原则,合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障重症病人急性应激期营养支持应掌握,“,允许性低热卡,”,原则（,20-25 kcal/kg,day,）；,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kg,day,）2,肠外营养支持（,PN,）,2,1,应用指征,不能耐受肠内营养重症病人，应选择完全肠外营养支持（,TPN,）的途径1,、胃肠道功能障碍的重症病人；,2,、由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用,的重症病人；,3,、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔,感染、肠梗阻、肠瘘等,存在以下情况时不宜给予肠外营养支持：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制2.2,主要营养素及其应用原则,碳水化合物（葡萄糖）,是非蛋白质热量（,NPC,）的主要部分，临床常用的是葡萄糖葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量,100g,。

脂肪乳剂,脂肪乳剂是,PN,支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪乳剂,中长链混合脂肪乳，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用含脂肪的全营养混合液应,24,小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应,12,小时，匀速缓慢输注蛋白质,一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（,EAA,）及非必需氨基酸（,NEAA,）水、电解质的补充,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷营养支持时应经常监测维生素与微量元素,重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加,VitC,、,VitE,等抗氧化物质2,3,肠外营养支持途径与选择原则,如提供完整充分营养供给，,ICU,病人多选择经中心静脉途径TPN,）,营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径PPN,）,2.4,营养液的配制,TNA,的优点,TNA,配制的要求,TNA,配制方法,注意事项,2.5,导管的管理,单腔导管施行肠外营养。

单独输注、不用三通（唯一可同时用胰岛素），保持固定、通畅敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布2.6,输注方法与速度,持续输注法,1,天的营养液,24,小时均匀输入，一般早期采用此法，要持续、均匀、恒定循环输注法 输注,-,停输,-,再输注，有一过渡期，要逐渐增加或减少3,肠内营养支持（,EN,）,3.1,应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血、严重腹胀或腹腔间室综合症时，避免使用肠内营养对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养3.2,途径选择与营养管放置,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃,/,空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养1,）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单、易行缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加2,）经鼻空肠置管喂养：优点是因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。

但在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高3,）经皮内镜下胃造口：优点是去除了,鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并,发症，可长期留置营养管适用于昏迷、,食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空,良好的重症病人4,）经皮内镜下空肠造口术：可以在空,肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置其优点减少了感染、返流与误吸风险，,并同时可行胃十二指肠减压尤其适合,于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠,郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人重症病人往往存在胃肠动力障碍，,EN,时,容易导致胃潴留、呕吐和误吸对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风,险的重症病人，宜选择经空肠营养肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（,PEJ,）,经皮内镜下胃造口（,PEG,）,时间长于,6,周,3.3,常用肠内营养的制剂选择,要素饮食,匀浆饮食,混合奶,配方营养液,3.4,肠内营养的器具,喂养管,喂养泵,肠内营养输液袋,3.5,肠内营养的输注方式,一次性输注,间隙重力滴注,连续输注,3.6,肠内营养的管理与安全性评估,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）,时应采取半卧位，最好达到,30,45,度。

经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃,内残留量肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增3.6,肠内营养的管理与安全性评估,营养液应现配现用，适当加温，一般保持,37-38,保持喂养管通畅，每次操作结束用温开水冲洗；注意保持导管外端清洁，经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管、鼻腔发生溃疡4,重症病人的血糖控制 与强化胰岛素治疗,应激性高血糖是,ICU,中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生营养液的输入应当注意持续、,匀速输注，避免血糖波动5,肠内及肠外营养并发症,再喂养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠潴留,高糖血症和低糖血症,代谢性酸中毒,高甘油三酯血症,二氧化碳产生过多,5,肠内及肠外营养并发症,肝胆并发症（,PN,）,代谢性骨病,导管性脓毒症,(PN),食管反流和误吸,(EN),呕吐、腹胀、腹泻,(EN),过度喂养并发症,。