(完整word)PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告.doc

完整word)PEP-3孤独症儿童心理教育量表评估报告PEP心理教育量表-—评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目总分已有能力（P分）部分能力(E分）简要评价功能发展模仿16优势:知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分:AMSM游戏及兴趣8评分:AMSS感觉反应12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-———--—-————-———-————————-—————---——--————-—---—--——-—-—---—————--——-——————--—---———-—--——————----—-—-——-—-—--——————--—--———----——--———--——-——--—--——-————-—-—-———-——-—---—————------—-—-—-—-—-—--—--—-————-----——-——-—--——-———----—————----—--—----—-—---—-—-———-—-—-————-—-———----—--————---———---——-————-————--—-———-—-—--——--———-—-———--—-———-—------—--—---—-—-----—--——-—--—-————-—--—-—--—--———-——-—————-—-—--—-————-——————-—————-----—-——————--—-——--—--—-----—---—————--—---——--——-—--—--—-———-—-—-—-------—---—---—---——-—--—---————-—-—-—-—--——--———-——-—-——--—-—---——-——-—--——————————-—————-—--——-—----——--—---—受试者合作程度：评估员：评估日期:PEP心理教育量表——评估总结儿童姓名：评估日期：评估员：_____________范围已有能力（P分)部分能力（E分)未达到的能力(F分)功能发展模仿I知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PEP心理教育量表-测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期:总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别:ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计:A____M____S____合计:PEF行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12。

吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察(无/轻/重)5万花筒6.操作万花筒67表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8按两次：第一次____第二次_____8胶泥及竹棒9手指插入胶泥910.抓握竹棒(若12=P,给P)1011.搓胶泥1112用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作（3）：喂食___饮水___刷牙___抹鼻___1516.指出手偶的身体部位（3）：眼___耳___鼻___嘴____1617.指出自己的身体部位（3)眼___耳___鼻___嘴____17图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计:ME得分小计：SFPEP心理教育量表—测试项目第二页行为表现能力发展材料及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）18几何形状拼版19指出拼板位置（3）:圆形_方形_三角形__1920.完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形__2021.说出形状名称3):圆形__正方形__三角形2122。

挑选形状(3）:圆形__正方形___三角形__22四件式拼板23拼出图形（4)：小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子2324跨越中线，取拼块(〉1）24大小拼板：手模型25.指示出拼块的正确位置（3)：大__中__小__2526.完成拼板(3）:大__中__小__2627.说出物件大小(4):第1次：大___小___27第2次：大___小___28.挑选大小物件（4）第1次：大小28第2次：大小[相连拼图：猫］29.指示出拼块应放的位置（4）＊自行/示范,29完成块数：（若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）：紧扣块（若23=F，给F）30[6块拼图：牛]31、完成拼图（6）*自行/需示范31（若23=F，给F）完成块数：［颜色碟及积木]32在碟上将颜色积木配对（5)32红黄蓝白绿不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红黄：蓝:白:绿：(积木）34、挑选颜色(5）34红黄蓝白绿（纸碟）［响板]35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应36图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计:AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表—测试项目第三页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV[体能活动］37、单独步行。