《16年英国国家卫生与临床优化研究所非酒精性脂肪性肝病的评估和管理指南》摘译.ppt

《《2016年英国国家卫生与临床优化研究所非酒精 性脂肪性肝病的评估和管理指南》摘译新疆维吾尔自治区中医医院肝病科目录录 CONTENTS概述ＮＡＦＬＤ的评评估ＮＡＦＬＤ患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 服用他汀的 ＮＡＦＬＤ患者 药药物治疗疗 及对对研究的建议议 一、概述该 指 南 包 括 如 何 识 别 非 酒精性脂肪性肝病 （ ＮＡＦＬＤ）患者 （成 年 、 青 年 和 儿 童 ）出 现进 展性肝纤维化以及更严重的并发 症 ， 概 述 了 用 于 ＮＡＦＬＤ及 进 展 性 肝 纤 维 化 的 干 预 手 段 ， 即 改 变 生 活 方 式 和 药 物 治 疗 该 指 南 的 使 用对象包括 ：（ １）防治 ＮＡＦＬＤ的专业 医务人 员 ； （ ２）医 疗 服务的决策者 ；（ ３） ＮＡＦＬＤ患者及其家属和看护人员一、概述推荐意见 ： 患者有权参与对他们治疗的决策《 Ｍａｋｉｎｇ ｄｅｃｉｓｉｏ ｎｓ ｕｓｉｎｇＮＩＣＥｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ》解 释 了 如 何 表 述 推 荐 强 度 ， 包 含 处 方用药 的 信 息 （包 括 超 说 明 书用药 ）、专业指南 、法律法规 （包括知同 意 和 心 智 能 力 ）、安 全 防 护 。

在 本 指 南 出版之时 （ ２０１６年 ７月 ），吡格列酮和维生素 Ｅ 在 英 国 均 未 获 得 治 疗 ＮＡＦＬＤ的 上 市 许 可 开 具 处 方 者 应 遵 从 相 关 的 专 业 指 南 ， 为 其 决 策 负 责 处 方 未 获 批 药 物 应 获 得 书 面 知 情 同 意 更 多 信 息 请 参 阅 医疗委员会的 《处方指南 ：处方未 获 批 药 品 》 二、ＮＡＦＬＤ的评评 估n２ -１ 识别识别 高危人群中的 ＮＡＦＬＤ n２ -２ 儿 童 （ ５岁岁 以 上 ）和 青 少 年 （ ５～１８岁岁 ） ＮＡＦＬＤ患 者 的 诊诊 断 三、ＮＡＦＬD患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 n３ -１ 识别识别 出现进现进 展性肝纤维纤维 化患者 （１）为为 ＮＡＦＬＤ患 者 提 供 进进 展 性 肝 纤纤 维维 化 的 筛筛 查查 （２）考 虑虑 应应 用 增 强肝纤维纤维 化 （ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ， ＥＬ Ｆ）检测检测 排 除 进进 展 性 肝 纤纤 维维化 ＥＬＦ是根据血清透明质质酸 （ ＨＡ）、Ⅲ型胶 原 （ ＰⅢＮＰ）、基 质质 金 属 蛋 白酶组织组织 抑制剂剂 （ ＴＩＭＰ） １的数值值 ， 由 公 式 计计 算 得 出 的 分 值值 。

研 究 表 明 ＥＬＦ诊诊 断 肝 纤纤 维维 化 的 敏 感 度 可 达 ９０％以上 ＥＬＦ评评分 ＝２.４９４＋０.８４６ ｌｎ （ ＣＨＡ）＋０ .７３５ｌｎ （ ＣＰⅢＮＰ）＋０.３９１ｌｎ（ ＣＴＩＭＰ－１） （３）不 要 使 用 常 规规 的 血 液 检检 测测 （肝 酶 ）来 评评 估 ＮＡＦＬＤ患者是否 出 现现 进进 展 性 肝 纤纤 维维 化 （４）如果 ＮＡＦＬＤ的 ＥＬＦ评评分 ≥１０．５１，可诊诊断为进为进 展性肝纤维纤维 化 三、ＮＡＦＬD患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 n３ -１ 识别识别 出现进现进 展性肝纤维纤维 化患者 （ ５）建 议议 ＮＡＦＬＤ青少年或成人 ，一旦出现进现进 展性肝纤维纤维 化尽快咨询询相关的肝病 专专家 （ ６） ＥＬＦ评评 分 ＜１０．５１的患者说说明 ： Ø①他们们不可能患有进进展性肝纤维纤维 化 ； Ø②此部分患者中成人应应每 ３年 、青少年应应每 ２年做 １次 肝 硬 化 的 常 规规 评评 估 ； Ø③不 必 开展肝活组织检查组织检查 等侵入性检检 测测 ； Ø④给给 他 们们 一 些 改 变变 生 活 方 式 的 建 议议 （见见 第 ３部 分 ） （ ７）对对 ＥＬＦ评评 分 ＜１０．５１的 患 者 ， 成人每 ３年 １次 、 儿 童或青少年每 ２年 １次 定 期 评评 估 有 无 进进 展 性 肝 纤纤 维维 化 。

（ ８）考 虑虑 采 用 ＥＬＦ评评 分 作 为为 进进 展 性 肝 纤纤 维维 化 患 者 的 复 查查 指 标标 n 成人和 １６岁岁以上青少年需监测监测 肝纤维纤维 化 １６岁岁以 上青 少 年 和 成 年患者 ＮＡＦＬＤ合并进进展性肝纤维纤维 化 ， 需遵循 ＮＩＣＥ 的 肝硬化指南监测监测 肝硬化 3.13.2ＮＡＦＬD患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 n 肝外表现现 （ １） ＮＡＦＬＤ是 ２型糖尿病 、高血压压和慢性肾肾功能不 全的危险险 因 素 （ ２）对对 ２型 糖 尿 病 患 者 而 言 ， ＮＡＦＬＤ是 心 房 颤颤 动动 、 心 肌梗死 、缺 血 性 脑脑 卒 中 以 及心源性死 亡 的危险险 因 素 三、ＮＡＦＬD患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 n３ -４ ＮＡＦＬＤ患者生活方式的改变变（ １）对 体质量超标或者肥胖的 ＮＡＦＬＤ患者 ，需根据 ＮＩＣＥ的 《肥 胖 》和 《超 重 防 治 》 指 南 提 供 运 动 和 饮 食 方 面 的 建 议 （ ２）告 知 ＮＡＦＬＤ患 者 ， 有 证 据 显 示 运 动 可 以 减 少 肝 脏 脂 肪 含 量。

（ ３） ＮＡＦＬＤ患者 ，无论 ＢＭＩ高低 ，均需考虑 ＮＩＣＥ《肥胖 》指南 提 供 的 生活方式干 预 （ ４）鉴 于 没 有足够的证据支持 ，不建议给予成人 ＮＡＦＬＤ患者 ω－３脂 肪 酸 治 疗 （５）向 有 饮 酒 史 的 ＮＡＦＬＤ患 者 说明饮酒量维持在推荐的酒精 摄 入 范 围 的 重 要 性 三、ＮＡＦＬD患者进进展性肝纤维纤维 化的评评估 n４ -１ 告 知 服 用 他 汀 的 ＮＡＦＬＤ患 者 应 继 续 服 用 他 汀 n４ -２ 无 论 服 药 前 血 液 （肝 酶 ）检 查 是 否 有 异 常 ，在服用他汀 ３个 月 内 若 出 现 肝 酶 水 平 翻 倍 增 高 都 应 考 虑 停 药 四、服用他汀的 ＮＡＦＬＤ患者 五、药药物治疗疗对 于 出现进展性肝纤维化成人患者 ，无论是否合 并糖尿 病 ， 在 二 线 或 三 线 医 疗方案中 ，考 虑予以吡格列酮或维生素 Ｅ 治 疗 使 用 吡 格 列 酮 时 ， 如 果 患 者 是 不 良 事 件 的 危 险 人 群 需格外 慎 重 吡 格 列 酮禁忌证 ：有心衰史 的患者 、既往或目前患膀胱癌 、 肉 眼 血 尿 （尿 中 可 见 红 细 胞 ）。

已 知 的 可 诱 发 这 些 疾 病 的 危 险 因 素 包 括 高 龄 患 者 ， 在 治 疗 前 应 仔 细 评 估 ： 详 见 药 品 说 明 书 n5.1５ -４５ -３５ -２５ -５n在 开 具 吡 格 列 酮 或 维 生 素Ｅ 处 方之前 ，考虑 患者是否存在合 并 病 以 及 可 能 引 起 的 相 关 不 良 事 件 的 情 况 n对 于 儿 童进 展性肝纤维化患 者 ，无论是否 合并糖尿病 ， 只 有 三 线 治 疗 方 案 才 考 虑 给 予 维 生 素 Ｅn对 于 青 少年进 展性肝纤维化患 者 ，无论是否合 并糖尿病 ， 只 有 在 二 线 治 疗 方 案 中 才 考 虑 予 以 维 生 素 Ｅ n进 展 性 肝 纤 维 化 患 者 在 开始药物治疗 ２年后 ，需复 查以评 估 治 疗 效 果 五、药药物治疗疗５ -８５ -７５ -６n考 虑 使 用 ＥＬ Ｆ评 分 作 为 复 查 指 标 n如 果 成 人 患 者 的 ＥＬＦ评 分 升 高 ， 则 停 用 吡格列酮 或者维生 素 Ｅ ，考 虑 换 药 n如 果 儿 童 或 青 少 年 患 者 的 ＥＬＦ评 分 升 高 ， 则 停 用 维 生 素 Ｅ。

五、药药物治疗疗六、对对研究的建议议n６ -１ 成人 ＮＡＦＬＤ的非侵入性检查 对 于 存 在 ＮＡＦ ＬＤ危 险 因 素 （ ２型 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 ）的 成 年 人 ， 哪 一 种 非 侵入性检查 准 确 性 和 性 价 比 最 高 ？ ２ 型 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征人群中 ，超过 ５０％伴有 ＮＡＦ ＬＤ 如果不加干预 ，它可能进展为肝纤维化 、肝硬化和肝细胞癌 大 部 分 ＮＡＦＬＤ患 者 是 没 有症状的 ，在因其他原因抽血 作肝功 能 或 肝 脏 超 声检查时偶然发现 甚至发现的时候 ，超 过 ８０％ 的 ＮＡＦＬＤ患 者 的肝功能指标正常 面对巨大数量 的 ＮＡＦＬＤ 高 危 人 群 ， 急 需 寻 求 一 种 简 便 、 可 行 、 高 性 价 比 的 非 侵 入 性 检 测 手段六、对对研究的建议议６ -２ 诊断非酒精性脂肪性肝炎 （ ＮＡＳＨ）的非侵入性检查 对 于 ＮＡ ＳＨ患 者 ， 哪 一 种 非 侵 入 性 检 查 准 确 性 最 高 ？ ＮＡＦＬＤ患 者 中只有小部分发展为 ＮＡＳＨＮＡＳＨ被认为 是 肝 纤 维 化 的 前 期 改 变 ， 与 严 重 疾 病 的 发 生 和 死 亡 率 相 关 。

因 此 ， 在 ＮＡＦＬＤ的 治 疗 中 ， ＮＡＳＨ成 为主要靶标 这是因为降低 ＮＡＳＨ的严重程度将降低患者 进展为肝纤维化和其他进一步 病 变 的 风 险 然 而 ， 鉴 别 ＮＡＳＨ的 唯 一 手 段 为 侵 入 性 的 肝 活组 织 检 查 鉴 于 有 损 健 康 的 风 险 及 花 费 ， 其 并 不 具 有 可 行 性 考 虑 ２０％ ～３０％的 人 群 患有 ＮＡ ＦＬＤ，故提出一种简单可行的非 侵 入 性 的 检 查 辅 助 诊 断 ＮＡＳＨ很 重 要 ， 也 有 利 于 患 者 及 时 治 疗 以 降 低 进 展 为 肝 纤 维 化 或 其 他 晚 期 肝 脏 病 变 的 风 险 n６ -３ 诊断 ＮＡＦＬＤ和进展性肝纤维化青少年患者的非侵入性 检查 对 于 青 少 年 ＮＡＦＬＤ和进展性肝纤维化患者 ，哪一种非 侵 入 性 检 查 准 确 性 最 高？诊 断 方 法 多种多样 ，包括临床 、生化和放射影像学检查 循 证 评 价 显 示 ， 几 乎 没 有 在 青 少 年 和 儿 童 群 体 评 估 过 任 何 的 检 测 手 段 仅 有 一 项关于 ＥＬＦ评分诊断青少年 、儿童进展性肝 纤 维 化 的 证 据 ， 未 来 需 要 进 一 步 研 究 来 验 证 在 该 群 体 中 准 确 性 最 高 的 检 测 手 段 。

六、对对研究的建议议n６ -４ 益生菌和益生元补充 益生菌和益生元治疗 ＮＡＦＬＤ患 者 （成 人 、 青 少 年 、 儿 童 ）的 临 床 和 经 济 学 有 效 性 如 何 ？ ＮＡＦＬＤ是 最 常 见 的 代 谢 性 肝 病 其发病率在成人中大约 为 ３０％，在 肥 胖 人群中约为 ４６％，在 ２型糖尿 病患者中约为 ５３％早 期 的 肝 脂 肪 变可发展至更严重的慢性肝脏病变 小 部 分 研 究 支 持 在 ＮＡＦＬＤ患 者 中 使 用 益 生 菌 但 是 这 些 证 据 不 具 有 说 服 力 需 要 高 质 量 的 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 试 验 来 证 实 来 自 横 断 面 的 调 查 数 据 显 示 ， 肠 道 菌 群 紊 乱 与 肥 胖 或 ２型 糖 尿 病 相 关 ， 但 是 仅 有 非 常 有 限 的 证 据 涉 及 改 善 肠 道 菌 群 紊 乱 是 否 会 影 响 ＮＡＦＬＤ六、对对研究的建议议n６ -５ 进进展性肝纤维纤维 化青少年和儿童患者的药药物治疗疗 药药 物治 疗疗 进进 展 性 肝 纤纤 。