医学外科学麻醉第7版.ppt

局局 部部 麻麻 醉醉Local Anesthesian定义：使用局部麻醉药，定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚产生麻醉作用，意识清楚n广义局麻包括椎管内麻醉广义局麻包括椎管内麻醉第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 一一 局麻药的药理局麻药的药理（（一）化学结构与分类一）化学结构与分类n结构：局麻药由三部分组成：结构：局麻药由三部分组成： NH+ +芳香族环芳香族环----- 中间链中间链-------胺基团Aminoesters 酯类酯类nProcaine普鲁卡因普鲁卡因nTetracaine丁卡因丁卡因nChloroprocaineAminoamides 酰胺类酰胺类nLidocaine利多卡因利多卡因nBupivocaine布比卡因布比卡因nRopivacaine罗哌卡因罗哌卡因n分类：根据中间链不同，分两大类：分类：根据中间链不同，分两大类：（二）理化性质与麻醉性能（二）理化性质与麻醉性能n解离常数解离常数pKapKa：：局麻药水溶液含未解离和解离局麻药水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。

的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透n起效时间：常数大，游离多，起效时长起效时间：常数大，游离多，起效时长n弥散性能：常数大，弥散性能差弥散性能：常数大，弥散性能差n脂溶性脂溶性：： 脂溶性高，效能强脂溶性高，效能强n蛋白结合蛋白结合：结合率大，作用时间长结合率大，作用时间长（三）吸收、分布、转化、清除（三）吸收、分布、转化、清除n吸收：吸收：影响血药浓度因数影响血药浓度因数n药物剂量药物剂量: : 一次注射剂量大，血药峰值高一次注射剂量大，血药峰值高n注射部位：局部血运情况好，吸收快注射部位：局部血运情况好，吸收快n局麻药性能局麻药性能: :n血管收缩药血管收缩药: : 减少吸收减少吸收n分布：分布：n入血首先分布到肝、然后心脑肾、入血首先分布到肝、然后心脑肾、n再分布于肌肉、脂肪、皮肤再分布于肌肉、脂肪、皮肤n转化与清除：转化与清除：n肝脏水解，肾脏排除肝脏水解，肾脏排除n酯类被假性胆碱酯酶，酯类被假性胆碱酯酶，n酰胺类被微粒体酶水解酰胺类被微粒体酶水解（（四）局麻药不良反应四）局麻药不良反应1 1、、毒性反应：与数量毒性反应：与数量quantity有关有关n原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，未加肾上腺素、病人体弱，n表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。

表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥血压高、心率快，呼吸困难，心律失常血压高、心率快，呼吸困难，心律失常n预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药n处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏插管、复苏n高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上2 2、过敏反应：变态反应，与、过敏反应：变态反应，与quality有关有关. .n酯类多见，酰胺类极罕见酯类多见，酰胺类极罕见n表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命血管神经性水肿，危及生命n急救：肾上腺素、激素、抗组胺药急救：肾上腺素、激素、抗组胺药n（五）常用局麻药（五）常用局麻药n普鲁卡因：普鲁卡因：成人一次量１成人一次量１g gn丁丁 卡卡 因：因： 成人一次量，表面成人一次量，表面4040mg mg 阻滞阻滞8080mgmgn利多卡因：利多卡因：成人一次量表面成人一次量表面100100mgmg阻滞阻滞400400mgmgn布比卡因：布比卡因：成人一次量，成人一次量，150150mgmgn罗哌卡因：成人一次量，罗哌卡因：成人一次量，150150mgmg（一）表面麻醉：（一）表面麻醉：n用于黏膜表面。

用于黏膜表面n眼、鼻、咽喉眼、鼻、咽喉n气管、尿道气管、尿道n丁卡因、利多卡因丁卡因、利多卡因二、局麻方法二、局麻方法（二）浸润麻醉：（二）浸润麻醉：n手术部位注射手术部位注射n一针法、分层浸润一针法、分层浸润n普鲁卡、利多卡因普鲁卡、利多卡因n加副肾加副肾（三）区域阻滞：（三）区域阻滞：n包围手术区注射包围手术区注射n避免穿刺肿瘤、避免穿刺肿瘤、n影响术野分辨等影响术野分辨等n临床常用阻滞临床常用阻滞：：Ø臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞Ø颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞Ø肋间神经阻滞：肋间神经阻滞：Ø指（趾）神经阻滞：指（趾）神经阻滞：Ø坐骨神经、眶下神经、坐骨神经、眶下神经、Ø星状神经节，交感神经节等星状神经节，交感神经节等（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围n1. 1. 臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞n臂丛支配上肢臂丛支配上肢n由由C5-8C5-8和和T1T1脊神经前支组成脊神经前支组成n走行：走行：n出椎间孔出椎间孔n前中斜角肌沟前中斜角肌沟n合并组成臂丛合并组成臂丛n经锁骨上第一肋上经锁骨上第一肋上n进入腋窝进入腋窝n形成正中、挠、尺神经及肌皮神经形成正中、挠、尺神经及肌皮神经肌间沟径路肌间沟径路锁骨上径路锁骨上径路腋径路腋径路臂丛阻滞径路臂丛阻滞径路. .肌间沟径路肌间沟径路要点：要点：•胸锁乳突肌胸锁乳突肌•前中斜角肌前中斜角肌沟沟•环状软骨环状软骨....锁骨上径路锁骨上径路要点：要点：•锁骨下动锁骨下动脉脉•锁骨中点锁骨中点•第一肋骨第一肋骨…腋径路腋径路要点：要点：•腋动脉腋动脉•腋窝顶腋窝顶•腋鞘膜腋鞘膜n臂丛阻滞并发症臂丛阻滞并发症n局麻药毒性反应局麻药毒性反应n膈神经麻痹、喉返神经麻痹膈神经麻痹、喉返神经麻痹n误入硬膜外、珠网膜下腔误入硬膜外、珠网膜下腔n气胸、血胸气胸、血胸n血肿血肿n2.2.颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞n颈丛支配颈部；组成：颈丛支配颈部；组成：C1-4C1-4脊神经组成脊神经组成n走行：走行：n出椎间孔出椎间孔n经椎动脉后面达横突经椎动脉后面达横突n过横突形成颈丛神经过横突形成颈丛神经n深丛与颈臂丛同水平深丛与颈臂丛同水平n浅丛于乳突肌后缘浅丛于乳突肌后缘（（1 1）深丛阻滞）深丛阻滞1)1)颈前阻滞法要点颈前阻滞法要点：：•C C4 4横突一处阻滞横突一处阻滞10ml•乳突与乳突与C C6 6横突连线横突连线•乳突肌与颈外静脉乳突肌与颈外静脉2)肌间沟法要点：肌间沟法要点：•同臂丛肌沟法同臂丛肌沟法•于肌间沟尖端于肌间沟尖端•刺破颈前筋膜刺破颈前筋膜•不需寻找异感不需寻找异感(2)(2)浅丛阻滞浅丛阻滞要点：要点：胸乳突肌后缘中点胸乳突肌后缘中点直刺至皮下直刺至皮下或扇形注射或扇形注射n颈丛神经阻滞并发症颈丛神经阻滞并发症n局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉n误入蛛网膜下腔或硬膜外腔误入蛛网膜下腔或硬膜外腔n膈神经麻痹膈神经麻痹n喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞n霍纳综合征霍纳综合征n3.3.肋间神经阻滞肋间神经阻滞n组成：组成：T T1-121-12脊神经前脊神经前支绕躯干环行支绕躯干环行n支配肋间肌、腹壁肌支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤肉及相应皮肤n走行：在肋骨角处位走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内于肋骨下缘肋沟内n在腋前线处分出外侧在腋前线处分出外侧皮神经。

皮神经n肋间神经阻滞要点：肋间神经阻滞要点：n阻滞在肋骨角处阻滞在肋骨角处n或腋后线处进行或腋后线处进行n肋角距脊柱中线肋角距脊柱中线6-86-8cmcmn皮肤上推皮肤上推n直刺达肋骨下缘直刺达肋骨下缘n针头下移达肋下缘针头下移达肋下缘n深入深入0.2-0.30.2-0.3cmcm止止n4.4.指（趾）神经阻滞：指（趾）神经阻滞：n指根部阻滞指根部阻滞n不加副肾不加副肾n剂量要小剂量要小n掌骨间阻滞掌骨间阻滞n背部入针背部入针n掌面皮下掌面皮下一一. .椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖（一）脊柱和椎管（一）脊柱和椎管：：n上起枕骨大孔，下止骶裂孔上起枕骨大孔，下止骶裂孔n4个生理弯曲个生理弯曲C、、T、、L、、Sn仰卧仰卧C3、、L3最高，最高，T5、、S4最低最低第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉n棘上韧带棘上韧带n棘间韧带棘间韧带n黄韧带黄韧带（二）韧带（二）韧带n脊髓成人终止脊髓成人终止L L1 1-L-L2 2之间之间n三膜：三膜：n软膜、软膜、n蛛网膜、蛛网膜、n硬膜硬膜（三）脊髓、脊膜、腔隙（三）脊髓、脊膜、腔隙n三腔：三腔：n蛛网膜下腔、蛛网膜下腔、n硬膜下腔、硬膜下腔、n硬膜外腔硬膜外腔脊髓脊髓硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜软脊膜软脊膜硬脊膜下腔硬脊膜下腔蛛网膜外腔蛛网膜外腔硬脊膜外腔硬脊膜外腔Outside ---to--- insideC . Spaces and Maters nThree MatersThree Maters ØDural mater Dural mater 硬膜ØArachnoidArachnoid mater mater 蛛网膜 ØPiaPia mater mater 软膜nThree SpacesThree Spaces ØEpidural space Epidural space ØSubdural spaceSubdural space ØSubarachnoid spaceSubarachnoid spacen（四）骶管、脊神经（四）骶管、脊神经n骶管：骶管：Ø骶管位于骶骨内，骶管位于骶骨内，Ø是硬膜外腔的末端。

是硬膜外腔的末端Ø容量：容量：25-3025-30mlmln脊神经：脊神经：n3131对，对，C8C8、、T12T12、、L5L5、、S5S5、、Co1.Co1.n包括：运动神经、感包括：运动神经、感觉神经、交感神经觉神经、交感神经( (一）脑脊液：一）脑脊液：n成人总量成人总量120-150120-150mlml，，n蛛网膜下腔占蛛网膜下腔占25-3025-30mlmlnpH7.35pH7.35、、比重：比重：1.003—1.0091.003—1.009n压力侧卧压力侧卧70-17070-170，坐位，坐位200-300200-300mmHmmH2 2O O二、椎管内麻醉机制生理二、椎管内麻醉机制生理( (二）麻药作用部位：二）麻药作用部位：n直接作用脊神经根（腰麻）直接作用脊神经根（腰麻）n通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；n出椎间孔局部作用椎旁脊神经；出椎间孔局部作用椎旁脊神经；n透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经图图7-13（三）麻醉平面与阻滞作用：（三）麻醉平面与阻滞作用：n麻醉平面是感觉神经阻滞范围麻醉平面是感觉神经阻滞范围n麻醉平面选择，如图麻醉平面选择，如图7-14n按需要平面决定穿刺点按需要平面决定穿刺点n运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛n感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失n交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进（四）椎管内麻醉对生理的影响（四）椎管内麻醉对生理的影响n呼吸呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经：取决于运动阻滞平面、肋间神经n循环循环：交感神经阻滞、迷走亢进；：交感神经阻滞、迷走亢进； 血管扩张、血压下降；心率减慢血管扩张、血压下降；心率减慢n其他其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。

骶神经阻滞，术后尿潴留（一）分类：（一）分类：n比重：重比重；等比重；轻比重比重：重比重；等比重；轻比重n平面：高平面：高T T4 4以上；中以上；中T T4 4—T—T1010；；低低T T1010以下以下n方式：连续；单次方式：连续；单次三、蛛网膜下腔阻滞三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（腰麻）（二）腰椎穿刺术（二）腰椎穿刺术n穿刺：穿刺：L L3-4 3-4 ，，或或L L2-32-3，，L L4-5 4-5 n体位：胸膝屈曲体位：胸膝屈曲n层次：韧带、脊膜层次：韧带、脊膜n指征：脑脊液指征：脑脊液n老年：可侧入穿刺老年：可侧入穿刺A. 穿刺体位穿刺体位: Øsitting or lateral ,with knees and head flexedØSame like Epidura poseTechnique of Spinal AnesthesiaL3-4B. 穿刺间隙穿刺间隙 :Ø选择腰椎间隙腰选择腰椎间隙腰2以下 (spinal cord end at L1-2)Ø选择选择 L2-3,L3-4,L4-5 间隙间隙Ø经过层次经过层次 s-s-s-i-f-Dura materL1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketch mapT11脊 髓C. 蛛网膜下腔穿刺指征蛛网膜下腔穿刺指征ØBy free flow of CSF cerebrospinal fluid,ØThe most basic signØThen inject local drug into the spaceD. 连续腰麻置入导管连续腰麻置入导管: Øfor continuous spinal. catheter into lumbar subarachnoid space ØPuncture by spine needle or through epidural needle （三）常用局麻药：（三）常用局麻药：n普鲁卡因普鲁卡因100-150100-150mgmg，，n丁卡因丁卡因1010mgmg，，n布比卡因布比卡因8-158-15mgmg( (四）腰麻平面调节四）腰麻平面调节n穿刺间隙穿刺间隙n病人体位病人体位n注射速度注射速度n针口方向针口方向water（五）腰麻并发症（五）腰麻并发症n术后并发症术后并发症：：n头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎n神经并发症神经并发症（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）n术中并发症术中并发症：：n血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐（六）腰麻适应、禁忌（六）腰麻适应、禁忌§适应：适应：2-32-3hr,hr,下腹以下手术下腹以下手术§禁忌：禁忌：§脑炎、高颅压、休克、局部皮感染脑炎、高颅压、休克、局部皮感染§脊结核、败血症、急心衰、精神病脊结核、败血症、急心衰、精神病n四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞（一）硬膜外穿刺术（一）硬膜外穿刺术T T e e c c h h n n i i q q u u e e o o f f T T e e c c h h n n i i q q u u e e o o f f E E p p i i d d u u r r a a l l A A n n e e s s t t h h e e s s i i a aE E p p i i d d u u r r a a l l A A n n e e s s t t h h e e s s i i a aA. A. 病人体位病人体位 Øsitting or lateral ,with knees and head flexedØPuncture point select any interspace from C to L B. 穿刺径路穿刺径路: Ø皮肤皮肤, 皮下组织皮下组织, Ø棘上韧带棘上韧带 , Ø棘间韧带棘间韧带 ,Ø黄韧带黄韧带midline approachslateral approachsC. 确定硬膜外技术确定硬膜外技术:ØLoss-of-resistance tech 阻力消失法阻力消失法 ØNegative pressure tech 负压吸入法负压吸入法Ø阻力消失技术阻力消失技术硬膜外负压技术硬膜外负压技术D. 导管置入硬膜外腔导管置入硬膜外腔: ØFor continuous epidura. Insert a plastic catheter.Ø置入导管：置入导管：3-43-4cmcm，，退退针留置、固定针留置、固定n常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因n注药方法：试验剂量注药方法：试验剂量3-43-4mlml，，观察观察5-105-10分钟；无分钟；无腰麻现象，追加剂量腰麻现象，追加剂量5 5ml/ml/次，达需要平面。

总和次，达需要平面总和量为初量量为初量二）常用局麻药和注药方法（二）常用局麻药和注药方法n药物容量：大、小药物容量：大、小n穿刺间隙：高、低穿刺间隙：高、低n导管方向：头、尾导管方向：头、尾n注药方式：集中、分次注药方式：集中、分次n病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病（三）麻醉平面的调节（三）麻醉平面的调节n术中并发症：术中并发症：n全脊髓麻醉全脊髓麻醉n局麻毒性反应局麻毒性反应n血压下降血压下降n呼吸抑制呼吸抑制n恶心呕吐恶心呕吐（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症§术后并发症术后并发症§神经损伤神经损伤§硬膜外血肿硬膜外血肿§硬膜外脓肿硬膜外脓肿§椎前动脉综合征椎前动脉综合征§拔管困难、折断拔管困难、折断n适应症：适应症：n禁忌症：同腰麻禁忌症：同腰麻（五）适应症与禁忌症（五）适应症与禁忌症n穿刺术：尾骨尖上穿刺术：尾骨尖上3-43-4cm,cm,骶角骶角n局麻药：容量局麻药：容量2020mlml，，加副肾加副肾n并发症：毒性反应、全脊麻并发症：毒性反应、全脊麻n适应症：直肠、肛门、会阴适应症：直肠、肛门、会阴五、骶管阻滞五、骶管阻滞n六、珠网膜与硬膜外联合阻滞六、珠网膜与硬膜外联合阻滞Technique of Spinal-epidural AnesthS/E Provideintense block intraoperatively.Also analgesia postoperatively n n第六节第六节第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理一、麻醉期间监测和管理一、麻醉期间监测和管理§呼吸：呼吸：PaO2,PaCO2,PH,PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，呼吸通畅， 防缺氧及防缺氧及CO2CO2蓄积蓄积§循环：循环：Bp,HR,Bp,HR,尿量，尿量，CVP,PCWPCVP,PCWP§体温体温, ,酸碱，电解质酸碱，电解质二、麻醉恢复期监测和管理二、麻醉恢复期监测和管理•监测：监测：ECG,SPO2,R,HRECG,SPO2,R,HR•全麻苏醒延迟：全麻苏醒延迟：•保持呼吸通畅：保持呼吸通畅：•维持循环稳定：维持循环稳定：•处理恶心、呕吐：处理恶心、呕吐：n n第七节第七节 控制性降压和全身低温控制性降压和全身低温 一、控制性降压一、控制性降压一、控制性降压一、控制性降压：：：：利用药物或利用药物或/ /和麻醉技术使动脉血压降低并控制和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法血流动力的方法1 1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压2 2、控制标准：、控制标准：sp>80mmHg,sp>80mmHg,或降低基础压或降低基础压30%30%3 3、、体位调节，下肢降低体位调节，下肢降低1515度血压可降度血压可降10-2010-20mmHgmmHg4 4、连续监测、直接动脉压好、连续监测、直接动脉压好（一）基本原则（一）基本原则（二）降压方法（二）降压方法1 1、、吸入麻药吸入麻药氟烷、安氟醚、异氟醚氟烷、安氟醚、异氟醚2 2、扩血管药、扩血管药•硝普钠：硝普钠：0.5-5.00.5-5.0g/kg/min,g/kg/min,最大最大10 10 g/kg/ming/kg/min•硝酸甘油：括容量血管为主，硝酸甘油：括容量血管为主，1-5 1-5 g/kg/ming/kg/min•三磷酸腺苷三磷酸腺苷ATPATP：：1 1、适应症：、适应症：便于手术便于手术( (PDA,PDA,颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）2 2、禁忌症：、禁忌症：严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。

肝肾功能障碍3 3、并发症、并发症: :苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成（三）降压适应症、禁忌和并发症（三）降压适应症、禁忌和并发症二、全身低温二、全身低温二、全身低温二、全身低温•亦称低温麻醉是将机体亦称低温麻醉是将机体体温降低到一定程度，以体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要适应治疗和手术需要•浅低温浅低温35-3235-32、中低温、中低温31-2631-26、深低温、深低温<25<25度度（一）对生理影响（一）对生理影响• 降低代谢、减少氧耗、延长存活降低代谢、减少氧耗、延长存活（二）适应症（二）适应症 §体外循环体外循环§大血管手术大血管手术§脑复苏脑复苏§神经外科神经外科（三）降温方法（三）降温方法 §体表降温体表降温§冰袋降温冰袋降温§变温毯降温变温毯降温§体外循环降温体外循环降温n第八节第八节 体外循环体外循环一、基本装置与功能一、基本装置与功能1 1、血泵、血泵2 2、氧合器、氧合器3 3、微栓过滤器、微栓过滤器4 4、变温器、变温器5 5、附属装置、附属装置二、体外循环的实施二、体外循环的实施（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合 Thank you for your attention。