肾的局部解剖.ppt

肾、肾上腺中国医科大学第一临床学院局解手术学教研室位置位置 •位于脊柱的两侧位于脊柱的两侧•两肾肾门相对，上两肾肾门相对，上极相距稍近极相距稍近•右肾上端平右肾上端平T12,T12,下下端平端平L3L3；左肾上端；左肾上端平平T11T11，下端平，下端平L2L2•第第1212肋斜过左肾后肋斜过左肾后面的中部、右肾后面的中部、右肾后面的上部面的上部 体表投影体表投影 后正中线后正中线两侧两侧2.5cm2.5cm和和处各作两条垂处各作两条垂线，通过线，通过T11T11和和L3L3棘突各作棘突各作一水平线，两一水平线，两肾即位于此纵、肾即位于此纵、横标志线所组横标志线所组成的两个四边成的两个四边形内形内 肾门的体表投影的体表投影 •在腹前壁位于第在腹前壁位于第9 9肋前端肋前端•在腹后壁位于第在腹后壁位于第1212肋下缘与竖脊肌外缘的交肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角肾病变时，此角处，此角称肾角或脊肋角肾病变时，此处常有压痛或叩击痛处常有压痛或叩击痛 肾的毗的毗邻 •上方隔疏松结上方隔疏松结缔组织与肾上缔组织与肾上腺相邻腺相邻•内下方为肾盂内下方为肾盂和输尿管和输尿管 •左肾的内侧为左肾的内侧为腹主动脉，右腹主动脉，右肾的内侧为下肾的内侧为下腔静脉腔静脉 •内后方为左、内后方为左、右腰交感干右腰交感干 肾的毗的毗邻 –两两肾前方的毗前方的毗邻不同不同•左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，下部为空肠袢及结肠左曲下部为空肠袢及结肠左曲 •右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部右曲，内侧为十二指肠降部 •左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾左肾切除术时，注意勿伤胰体和胰尾右肾防止损伤十二指肠降部右肾防止损伤十二指肠降部 肾的毗的毗邻 –后面后面•第第1212肋以上部分与膈邻贴肋以上部分与膈邻贴 •第第1212肋以下部分，除有肋下肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等髂腹股沟神经等 •肾手术需切除第肾手术需切除第1212肋时，要肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导致注意保护胸膜，以免损伤导致气胸气胸•肾周围炎或脓肿时，腰大肌肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲侧下肢屈曲 肾门 renal hilumrenal hilum •肾内缘中部凹陷处称肾内缘中部凹陷处称为肾门为肾门 •有肾血管、肾盂、神有肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出入经和淋巴管等出入 •肾门的边缘称为肾唇，肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇具有一有前唇和后唇具有一定的弹性，手术需分定的弹性，手术需分离肾门时牵开前唇或离肾门时牵开前唇或后唇可扩大肾门显露后唇可扩大肾门显露肾窦肾窦 肾窦 renal sinus •由肾门深入肾由肾门深入肾实质所围成的实质所围成的腔隙称肾窦腔隙称肾窦 •被肾血管、肾被肾血管、肾小、大盏，肾小、大盏，肾盂，神经、淋盂，神经、淋巴管和脂肪等巴管和脂肪等占据占据 肾蒂 renal pedicle •由出入肾门的肾血管、肾盂、由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成神经和淋巴管等所组成 •肾蒂主要结构的排列有规律肾蒂主要结构的排列有规律 由前向后由前向后 肾静脉、肾动脉、肾盂肾静脉、肾动脉、肾盂 由上向下由上向下 肾动脉、肾静脉、肾盂肾动脉、肾静脉、肾盂 肾动脉脉 renal arteryrenal artery •多平第多平第 1 1～～2 2腰椎间盘腰椎间盘高度起自腹主动脉侧高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门方横行向外，经肾门入肾。

入肾•由于腹主动脉位置偏由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾的后面右行入肾 •肾动脉起始部的外径肾动脉起始部的外径平均为平均为0.77cm0.77cm，肾动，肾动脉的支数多为脉的支数多为1 1支 肾动脉脉- -分段分段•肾肾A A（一级支）入肾门之前，多分为前、（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分后两干（二级支），由前、后干再分出段出段A A （三级支）三级支） •在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段上段A A 、上前段、上前段A A 、下前段、下前段A A和下段和下段A A 后干在肾盂的后方，入肾后延续为后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段后段A A •每条段每条段A A均有独立供血区域，各段动脉均有独立供血区域，各段动脉之间无吻合之间无吻合 肾段段 renal segmentrenal segment •每一段动脉供给的肾每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段实质区域，称为肾段 •肾段共有五个，即上肾段共有五个，即上段、上前段、下前段、段、上前段、下前段、下段和后段下段和后段 •肾段的存在为肾限局肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供或肾部分切除术提供了解剖学基础了解剖学基础 肾动脉脉- -变异异•肾肾A A的变异比较常见的变异比较常见 。

•不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极A A ，经下端入肾的动脉，称为下极，经下端入肾的动脉，称为下极A A •上、下极上、下极A A起自肾起自肾A A、腹主、腹主A A或腹主或腹主A A与肾与肾A A起起始部的交角处始部的交角处 •上、下极上、下极A A与上、下段与上、下段A A在肾内的供血区域一在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同致，只是起点、行程和入肾的部位不同 •手术时应重视上、下极手术时应重视上、下极A A，易损伤，致出血，，易损伤，致出血，肾上端或下端的缺血性坏死肾上端或下端的缺血性坏死 肾动脉脉- -变异异• 有时右侧下极动脉起点很有时右侧下极动脉起点很低，于腹主动脉分叉部的稍上低，于腹主动脉分叉部的稍上方发出，斜向外方，越过下腔方发出，斜向外方，越过下腔静脉及输尿管起始部的前方入静脉及输尿管起始部的前方入肾的下极，与下腔静脉后方的肾的下极，与下腔静脉后方的肾动脉主干形成一个下腔静脉肾动脉主干形成一个下腔静脉周围动脉环周围动脉环• 在施行肾切除术时，如采用在施行肾切除术时，如采用集束结扎肾血管蒂时，将形成集束结扎肾血管蒂时，将形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。

一个嵌闭环，可压迫下腔静脉这种起点很低的下段动脉，可这种起点很低的下段动脉，可压迫输尿管，导致肾盂积液压迫输尿管，导致肾盂积液 肾动脉行程的脉行程的变异异 有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉，经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门此经肾静脉的后面上行，然后绕至前方进入肾门此种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病种肾动脉可压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病因之一肾静脉静脉 renal veinrenal vein •肾内的静脉与肾内动脉肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影节段性，结扎一支不影响血液回流响血液回流 •肾内静脉在肾窦内汇成肾内静脉在肾窦内汇成2 2或或3 3支，出肾门后则合为支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔静前方，横行汇入下腔静脉 •肾静脉多为肾静脉多为1 1支，少数有支，少数有2 2支或支或3 3支，多见于右侧支，多见于右侧 两两侧肾V V的属支不同的属支不同•左左肾肾V V除除接接受受左左肾肾上上腺腺V V、、左左睾睾丸丸（（卵卵巢巢））V V、、腰腰V V外，其属支与周围的静脉尚有吻合。

外，其属支与周围的静脉尚有吻合•由由于于左左睾睾丸丸V V多多呈呈直直角角汇汇入入左左肾肾V V，，因因此此该该V V的的血血流流可可能能受受到到一一定定的的阻阻力力，，是是精精索索静静脉脉曲曲张张诱诱因之一•约约有有半半数数以以上上，，左左肾肾V V与与腰腰V V相相通通，，腰腰V V与与腰腰升升V V连连接接，，经经过过它它与与椎椎V V丛丛相相交交通通，，因因此此左左侧侧肾肾和和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移•右肾右肾V V通常无肾外属支通常无肾外属支左、右左、右肾静脉的区静脉的区别•左肾静脉较长，右肾静脉短左肾静脉较长，右肾静脉短•左肾上腺左肾上腺V V及左睾丸（卵巢）及左睾丸（卵巢）V V汇汇入左肾入左肾V V，而右侧汇入下腔静脉而右侧汇入下腔静脉•左肾左肾V V的属支与周围的属支与周围V V有吻合，右有吻合，右 肾肾V V无此吻合无此吻合淋巴淋巴• 肾内淋巴管分浅、深两组肾内淋巴管分浅、深两组•浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊浅组位于肾纤维膜深面，引流肾被膜及其肾脂肪囊的淋巴•深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴。

深组位于肾内血管周围，引流肾实质的淋巴•浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗浅、深两组淋巴管相互吻合，在肾蒂处汇合成较粗的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结的淋巴管，最后汇入各群腰淋巴结•右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前LNLN、主动脉腔、主动脉腔静脉间静脉间LNLN及主动脉前及主动脉前LNLN右肾后部的集合淋巴管注右肾后部的集合淋巴管注入腔静脉后入腔静脉后LNLN左肾前部的集合淋巴管注入主动脉左肾前部的集合淋巴管注入主动脉前前LNLN及主动脉外侧及主动脉外侧LNLN左肾后部的集合淋巴管注入左肾后部的集合淋巴管注入该动脉起始处的主动脉外侧该动脉起始处的主动脉外侧LNLN肾癌时上述淋巴结肾癌时上述淋巴结可被累及可被累及神神 经•肾肾接接受受交交感感神神经经和和副副交交感感神神经经双双重重支支配配，，同同时时有内脏感觉神经有内脏感觉神经•肾肾的的交交感感神神经经和和副副交交感感神神经经皆皆来来源源于于肾肾丛丛（（位位于于肾肾动动脉脉上上方方及及其其周周围围））一一般般认认为为分分布布于于肾肾内内的的神神经经主主要要是是交交感感神神经经，，副副交交感感神神经经可可能能只只终止于肾盂平滑肌。

终止于肾盂平滑肌•肾肾的的感感觉觉神神经经随随交交感感神神经经和和迷迷走走神神经经的的分分支支走走行行，，由由于于分分布布于于肾肾的的感感觉觉神神经经纤纤维维皆皆经经过过肾肾丛丛，，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛肾的被膜的被膜 肾的被膜有三层，由外向内依次为：肾的被膜有三层，由外向内依次为：•肾筋膜肾筋膜•脂肪囊脂肪囊•纤维囊纤维囊肾筋膜筋膜renal fascia(Gerotarenal fascia(Gerota筋膜筋膜) )•质质较较坚坚韧韧，，分分为为前前、、后后两两层层（（前前层层为为肾肾前前筋筋膜膜，，后后层层为为肾肾后后筋筋膜膜））由由于于肾肾前前、、后后筋筋膜膜在在肾肾下下方方互互不不融融合合，，向向下下与与直直肠肠后后隙隙相相通通，，经经此此通通路路可可在在骶骨前方做腹膜后注气造影骶骨前方做腹膜后注气造影•肾肾筋筋膜膜发发出出许许多多结结缔缔组组织织纤纤维维束束，，穿穿过过脂脂肪肪囊囊与与纤纤维维囊囊相相连连，，对对肾肾有有一一定定的的固固定定作作用用由由于于肾肾筋筋膜膜的的下下端端完完全全开开放放，，当当腹腹壁壁肌肌减减弱弱，，肾肾周周围围脂脂肪肪减减少少，，或或有有内内脏脏下下垂垂时时，，肾肾移移动动性性可可增增大大，，向向下下形形成成肾肾下下垂垂或或称称游游走走肾肾。

如如果果发发生生肾肾积积脓脓或或有有肾肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延肾筋膜肾筋膜脂肪囊脂肪囊 adipose capsuleadipose capsule•脂脂肪肪囊囊, ,又又称称肾肾床床，，为为脂脂肪肪组组织织层层，，成成人人的的厚厚度可达度可达2cm2cm，在肾的后面和边缘，较为发达在肾的后面和边缘，较为发达•脂肪囊有支持和保护肾的作用脂肪囊有支持和保护肾的作用•经经腹腹膜膜外外作作肾肾手手术术时时，，肾肾囊囊封封闭闭药药液液即即注注入入此此脂肪囊内，且易于游离肾脏脂肪囊内，且易于游离肾脏•由由于于该该层层为为脂脂肪肪组组织织且且厚厚，，易易透透过过X X射射线线，，在在X X线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助线片上可见肾的轮廓，对肾疾病的诊断有帮助纤维囊囊 fibrous capsulefibrous capsule•又又称称纤纤维维膜膜，，为为肾肾的的固固有有膜膜，，由由致致密密结结缔缔组组织织所所构构成成，，质质薄薄而而坚坚韧韧，，被被覆覆于于肾肾表表面面，，有有保保护护肾的作用肾的作用•纤纤维维膜膜易易从从肾肾表表面面剥剥离离，，利利用用此此特特点点，，可可将将肾肾固固定定于于第第1212肋肋或或腰腰大大肌肌上上，，治疗肾下垂。

治疗肾下垂•在在肾肾部部分分切切除除或或肾肾外外伤伤时时，，应应缝缝合合纤纤维维膜膜，，以以防肾实质撕裂防肾实质撕裂肾上腺肾上腺suprarenal glandsuprarenal gland概述概述•位于腹膜后隙，脊柱的两位于腹膜后隙，脊柱的两侧，平第，平第1111胸椎高度，胸椎高度，两两肾的上端，属腹膜外位器官，的上端，属腹膜外位器官，为成成对的内分的内分泌器官 •左左侧肾上腺上腺为半月形，右半月形，右侧为三角形，高三角形，高约为5cm5cm，，宽约为3cm3cm，厚，厚为0.50.5～～lcmlcm，重，重为5 5～～7g7g•肾上腺与上腺与肾共同包在共同包在肾筋膜内，通筋膜内，通过腹膜后注腹膜后注气造影，可气造影，可显示示肾上腺的上腺的轮廓，廓，对诊断断肾上腺上腺病病变有一定意有一定意义毗毗 邻•左、右左、右肾上腺的毗上腺的毗邻不同不同•左左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相邻，下部与胰尾、脾血管相，下部与胰尾、脾血管相邻，内，内侧缘接接近腹主近腹主动脉脉•右右肾上腺的前面上腺的前面为肝，前面的外上部没有肝，前面的外上部没有腹膜，直接与肝的裸区相腹膜，直接与肝的裸区相邻，内，内侧缘紧邻下腔静脉下腔静脉•左、右左、右肾上腺的后面均上腺的后面均为膈膈•两两侧肾上腺之上腺之间为腹腔腹腔丛肾上腺的上腺的动脉脉肾上腺的上腺的动脉有上、中、下三支脉有上、中、下三支•肾上腺上上腺上动脉脉 发自膈下自膈下动脉脉•肾上腺中上腺中动脉脉 发自腹主自腹主动脉脉•肾上腺下上腺下动脉脉 发自自肾动脉脉肾上腺的静脉上腺的静脉•左左肾上腺静脉通常上腺静脉通常为1 1支，少数支，少数为2 2支支•右右肾上腺静脉通常只有上腺静脉通常只有1 1支支•左左肾上腺静脉上腺静脉汇入左入左肾静脉静脉•右右肾上腺静脉上腺静脉汇入下腔静脉入下腔静脉•由于右由于右肾上腺静脉很短，且多上腺静脉很短，且多汇入下入下腔静脉的右后壁，故在右腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除上腺切除术结扎扎肾上腺静脉上腺静脉时，，应注意保注意保护下下腔静脉腔静脉输尿管￿ureters 输尿管尿管uretersureters是位于腹膜后隙的是位于腹膜后隙的细长管管状器官，位于脊柱两状器官，位于脊柱两侧，左、右各一。

上，左、右各一上端起自端起自肾盂，下端盂，下端终于膀胱，在成人于膀胱，在成人长约2525～～30cm30cm通常将输尿管分尿管分为三部：三部：•①①腹部（腰段），自腹部（腰段），自肾孟与孟与输尿管交界尿管交界处至跨越至跨越髂血管血管处；；•②②盆部（盆段），从跨越盆部（盆段），从跨越髂血管血管处至膀胱至膀胱壁；壁；•③③壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，壁内部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，终于膀胱粘膜的于膀胱粘膜的输尿管口 •输尿管腹部尿管腹部长约 1313～～14cm14cm，，紧贴腰大肌腰大肌前面向下内前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管斜下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方输尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半尿管腹部的体表投影：在腹前壁与半月月线相当；在腹后壁相当；在腹后壁约与腰椎横突尖端与腰椎横突尖端所作的所作的连线一致 •输尿管腹部的上、下端分尿管腹部的上、下端分别是解剖上是解剖上的第的第1 1、、2 2狭窄部肾孟孟输尿管尿管连接接处的直径的直径约0.2cm0.2cm；跨越；跨越髂血管血管处直径直径约0.3cm0.3cm；其中；其中间部分部分较粗，直径粗，直径约0.6cm0.6cm。

输尿管的狭窄部常是尿管的狭窄部常是结石的阻石的阻塞部位，尤其塞部位，尤其肾盂盂输尿管尿管连接接处的狭的狭窄性病窄性病变，是，是导致致肾盂盂积水的重要病水的重要病因之一男男性性输尿尿管管女女性性输尿尿管管 •右右输尿管腹部的前方有十二指尿管腹部的前方有十二指肠降部、升降部、升结肠血血管、回管、回结肠血管、睾丸血管、睾丸( (卵巢卵巢) )血管、回血管、回肠末段，末段，右右侧与盲与盲肠及及阑尾尾邻近，因此回近，因此回肠后位后位阑尾炎常尾炎常可引起右可引起右输尿管炎，尿中可出尿管炎，尿中可出现红细胞及胞及脓细胞左左输尿管腹部的前方，有十二指尿管腹部的前方，有十二指肠空空肠曲、降曲、降结肠血管，睾丸血管，睾丸( (卵巢卵巢) )血管也斜行越血管也斜行越过输尿管腹部尿管腹部的前方抵达骨盆上口的前方抵达骨盆上口时，两，两侧输尿管跨越尿管跨越髂外外血管的起始部血管的起始部进入盆腔由于入盆腔由于输尿管腹部的大部尿管腹部的大部分与升、降分与升、降结肠血管相血管相邻，施行左或右半，施行左或右半结肠切切除除术时，，应注意保注意保护输尿管腹部尿管腹部输尿管尿管变异异• 输尿管尿管变异比异比较少少见。

下腔静脉后下腔静脉后输尿管容易尿管容易发生生输尿管梗阻，有尿管梗阻，有时需要手需要手术将其移至正常位置双将其移至正常位置双肾盂、双盂、双输尿管尿管的行程及开口也有的行程及开口也有变异，如双异，如双输尿管开口尿管开口于膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其于膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其中一条中一条输尿管开口于膀胱之外，特尿管开口于膀胱之外，特别在女在女性可开口于尿道外口附近或阴道内，因无性可开口于尿道外口附近或阴道内，因无括括约肌控制，可致持肌控制，可致持续性尿漏输尿管的血液供尿管的血液供应 输尿管腹部的血液供尿管腹部的血液供应是多源性的，是多源性的，其上部由其上部由肾动脉、脉、肾下极下极动脉的分支供脉的分支供应；；下部由腹主下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）脉、睾丸（卵巢）动脉、第脉、第1 1腰腰动脉、脉、髂总动脉、脉、髂内内动脉等分支供脉等分支供应各条各条输尿管尿管动脉到达脉到达输尿管尿管边缘0.20.2～～0.3cm0.3cm处，分，分为升支和降支升支和降支进入管壁，上下入管壁，上下相相邻的分支相互吻合，在的分支相互吻合，在输尿管的外膜尿管的外膜层形成形成动脉网，并有小分支穿脉网，并有小分支穿过肌肌层，在，在输尿管粘膜尿管粘膜层形成毛形成毛细血管血管丛。

 输尿管腹部的不同部位有不同的血液尿管腹部的不同部位有不同的血液来源，由于血液来源不恒定，且少数来源，由于血液来源不恒定，且少数输尿尿管管动脉的吻合支脉的吻合支细小，故小，故输尿管手尿管手术时若若游离范游离范围过大，可影响大，可影响输尿管的血运，有尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危生局部缺血、坏死的危险供血到输尿尿管腹部的管腹部的动脉多来自内脉多来自内侧，手，手术时在在输尿尿管的外管的外侧游离，可减少血供的破坏游离，可减少血供的破坏 输尿管腹部的静脉与尿管腹部的静脉与动脉伴行，脉伴行，分分别经肾静脉、睾丸（卵巢）静脉、静脉、睾丸（卵巢）静脉、髂静静脉等回流脉等回流输尿尿管管的的动脉脉供供应。