家庭经济困难学生认定申请表（模版_样表）.doc

附件2家庭经济困难学生认定申请表学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长号码 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型脱贫家庭学生：□是 □否；脱贫不稳定家庭学生：□是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；突发严重困难家庭学生：□是 □否；低保家庭学生：□是 □否；低保边缘家庭学生：□是 □否；特困救助供养学生：□是 □否；刚性支出困难家庭学生：□是 □否；其他低收入学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是□否；烈士子女：□是 □否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。