术前停用抗凝药物.docx

术前需要停用的药物抗 凝 药 物药物名称术前停药停药注意事项抗血小板聚集药物：阿司匹林、噻氯匹定氯吡格雷（波立维，泰嘉）西洛他唑、沙格雷酯7-10 天告知停药血栓相关事件增加的风险，术后拔出血管内相关导管 后恢复用药维生素K拮抗剂：华法林4-5天对于血栓高危患者，停用华法林后使用低分子肝素皮下注射替 代，术后12-24h恢复使用，请血液科会诊协助用药紧急手术 使用维生素KQmg或血浆降低INR至正常肝素和肝素类复合物：普通肝素、低分子肝素、戊多糖12小时术前12小时或术后24小时（硬膜外导管拔除2-4小时）恢复 常规剂量，维持INR2.0-2.5，不要超过3.0使用不少于7-10 天降低血栓相关事件凝血酶直接抑制剂：水蛭素、比伐卢定、阿加曲班血液科会诊降压药抗去甲肾上腺素类利血平、胍乙啶2周耗竭周围交感神经末梢的去甲肾上腺素，达到抗高血压、减慢 心率和抑制中枢神经系统的作用术中易出现严重低血压和心 动过缓，般升压药物时没有用的北京0号1-2周每片片剂 利血平100ug,二肼苯达嗪12.5mg,氢氯噻嗪12.5mg, 氯氮卓3mg优降宁、可乐定2周MA0I可导致术中血流动力不稳定和不良的中沤神经系统（CNs） 影响甲基多巴、氯压定1周激动降压中枢的a 一受体，引起血压下降。

氯压定如果突停， 会产生"停药综合征”，应采取逐渐减量的办法，即每2天将剂 量减半二次，直到患者每天只服用O.lmg，然后再停药B受体阻滞剂心得安、胺酰心安与美多心安适时使心脏的儿茶酚胺耗竭，干扰心脏的变时性与变力性对于高 血压伴有心脏功能减者，手术前最好设法停药抗 抑 郁 药肼类：苯乙肼、异羧肼、尼拉米 非肼类：反苯环丙胺2周抑制单胺氧化酶，减少儿茶酚胺的代谢灭活，促使突触部位的 儿茶酚胺含量增多，产生抗抑郁作用，并有降压作用三环类：叔胺类：咪帕明、阿米替林、多塞 平仲胺类：去甲丙米嗪（地昔帕明）、去甲替林2周突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治 疗目的突触后a1、H1、M-受体阻断，导致低血压、镇静和口 干、便秘等不良反应前列腺增生、闭角型青光眼患者慎用避 孕 药复方炔诺酮片（避孕片1号）、复方 甲地孕酮片（避孕片2号）复方去 氧孕烯片、复方孕一烯酮片、炔雌 酮环丙孕酮片与麻醉药物相互作用中 药麻黄24小时包括引起出血（大蒜、银杏叶、人参）、心血管系统不稳定（麻黄、 鹿茸）及低血糖（人参）■大7天银杏叶36小时高丽参7天鹿茸7天泌尿外科手术与内科疾病的关系 泌尿外科所服务的对象，大多数为中年以上的男性病人，特别是50岁以上者更为多见。

这 个年龄组的患者常常合并有不止一种的内科病患这些疾病常使泌尿外科的手术处理复杂 化，尤其在进行较大手术时，更应兼顾内科情况因而详尽的病史和全面的体格检查，辅以 必要的化验和心电图、X线等特殊检查，以确定有无内科疾病合并存在，正确评估患者的心、 肺、肝、肾等功能状态是极为重要的可以说是行大手术前的必要步骤限于篇幅，本章不 可能详述所有内科问题，只是摘要讨论在与泌尿外科手术有关的常见几种内科疾病一、冠心病 我国平均冠心病发病率为64．0肠，在中年及老年男性中更为常见近年来，发病率更有 上升趋势，且发病年龄亦有所提前所以本病成为泌尿外科手术中最常遇到的内科疾病之一 根据患者的病理生理改变及临床表现，可以把冠心病分作5种症候群，即：隐性冠心病、心 绞痛、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭现依次分述如下一）隐性冠心病 患者具有冠状动脉粥样硬化的病理改变，但无临床症状也就是说，患者在任何重度的体力 负荷或精神激动下，均无心绞痛或其它不适静息时的心电图亦可正常，但心电图运动试验 或其它负荷试验常为阳性虽然隐性冠心病患者偶可发生急性心肌梗塞，但是一般来说这 类病人耐受麻醉与手术的能力较强，手术中发生危险的机会较低，不过手术过程中仍应尽量 避免血压过于剧烈的波动。

一） 心绞痛 心绞痛是在冠状动脉粥样硬化的基上，产生暂时性心肌缺血所致 临床上心绞痛基本上可以分为两种类型：①劳力型心绞痛，其特征为由于体力活动、情绪激 动等使心肌需氧量增加，从而诱发短暂的心前区疼痛，休息或含服硝酸甘油后，疼痛可迅速 缓解②自发性心绞痛，其特征为常于患者静息时发作，与心肌需氧增加无明显关系，而是 冠状动脉的一时性痉挛所引起这种疼痛一般维持时间较长较重，且不易为硝酸甘油所缓解 这两种类型的心绞疼对于手术的耐受性均差心绞痛的发作愈频繁，则手术的危险性亦愈大 手术过程中可以出现心原性休克、心律失常、心力衰竭及急性心肌梗塞等严重并发症 因 而对于频发的心绞痛，特别是对于所谓不稳定型心绞痛（包括初发的心绞痛、新近发作频度 明显增多的心绞痛及再发性心绞痛），原则上应该于手术前先行积极的扩冠治疗，使心绞痛 的发作消失或明显减少，再考虑手术手术前后均不应停用硝酸酯类药物或钙离子阻滞剂等 治疗术中应尽量保持血压的稳定三）心肌梗塞 急性心肌梗塞是冠状动脉分支突然闭塞（一般是血栓形成）所引起的 局部心肌缺血性坏死急性心梗是真正的内科急症，死亡率很高任何手术，显然会大大增 加其危险性所以除非绝对必要，急性期不应进行任何手术。

有人报告，心肌梗塞以后 3 个月内进行大手术的死亡率约为40%因此，选择性的手术应尽量推迟到心梗6个月之后进 行 对曾患有心肌梗塞的病人，术前应给予充分的镇静剂木时麻醉要适度，止痛应彻 底，充分供氧，避免血压波动并监测心律情况，手术时间亦应尽缩短四）心律失常 心肌的缺血，特别是心脏传导系统的缺血及退行性变，可以产生各种 类型的心律失常从临床角度可将心律失常分为轻型与重型两类，对于轻型的心律失常，例 如窦性心律失常、偶发房早等，不影响手术的进行但是重型心律失常，则可明显地影响心 脏排血量，甚至造成猝死，因而对手术构成不同程度的威胁现在择其重要者讨论如下1．慢性房颤是否影响手术，主要取决于心室率如果房颤的心室律在 6 0—100次／ 分的范围内，一般并不增加手术的危险性如果是快速型房颤，室率超过 100次／分特‘别 是在110次/分以上，紧急情况下可给予西地兰0.4--0.8mg静脉注射然后用口服地高 辛来维持地高辛的一般用量为每日0. 25mg有时须同时服用且受体阻滞剂，如美多心安 或氨酸心安，才能将室早控制在满意地范围内异搏定也是一种可以选用的药物2．室上性阵发性心动过速手术过程中，如有室上速发作，应迅速予以转变为窦性心律。

同步直流电击复律可以作为首选措施，因为较小电量即可复律静脉缓慢推注异搏定5mg, 亦为常用的复律方法亦可静注西地兰0.4-―0.8mg3．频发室任早搏或多源性室性早搏频发室早（指室早每分钟发生5次以上者）多源 性室早以及R on T现象的室早，因为有发展成为室速的可能，故术前应积极加以控制，尽 量使其基本消失常用药物有美西律及心律平等奎尼丁、普鲁卡因胺及B受体阻滞剂等因 能降低心肌收缩力应慎用在手术中如频繁出现室早时，可静注利多卡因50-—100mg，然 后以每分钟2、3mg的速度静滴维持4．室性阵发性心动过速术中出现此种心律失常，系一凶险征兆，不仅可明显降低心 排血量，诱发心原性休克或急性左心衰竭，并易转成室颤或室扑而致猝死，故应紧急处理 首选措施为同步直流电击转变心律，亦可立即静注利多卡因50、100mg，必要时可重复使 用随后静脉滴注利多卡因，防止其复发5．病态窦室结综合征可见于冠心病，更常为不明原因的窦房结和心房传导系统以及 房室结的退行病变当患者心率过于缓慢时，例如低于50次／分，术前应安置起搏器，以 策安全6.房室传导阻滞第二度房室传导阻滞并不增加手术的危险性第II度房室阻滞分为 2型，第工型亦对手术的安全影响不大，但第11度第11型，则与第III度相同，手术有可能 出现长时间的心室停搏，而有阿斯综合征发作的可能。

原则上应尽量避免手术紧急而必要 的手术，最好安置起搏器，或试用阿托品或异丙基肾上腺素以提高其心率 以上处理原 则，亦适用于发生于其它器质性心脏病的心律失常.（五）心力衰竭 冠心病的晚期，由于心肌严重地慢性缺血、肌纤维大多产生退行性 变，心室收缩力显著下降而产生心力衰竭与任何心脏病所致的心力衰竭相同，均明显增加 手术的危险性尤其进行较大手术时，死亡率更高因此原则上应是先治疗心力衰竭，使心 力衰竭基本得到控制后，再考虑作必要的手木二、高血压病高血压病为一多发病和常见病我国的平均发病率约为7qo—840, 50岁以上者则更为 多见除少数急进型高血压外，高血压病为一慢性过程，从发现高血压至出现靶器官的损害， 常需10余年或更长的时间轻度及中度高血压，不伴有心、脑、肾的损害，甚至有轻度的 心肾损害，在合理治疗及控制高血压的情况下，并不明显增加手术的危险性，但是重度高血 压或已产生心、脑、肾损害者，则手术的危险性增加，并且随着靶器官病损程度或功能减退 程度的加重，危险性亦随之加大对于血压持续较高的患者，例如舒张压持续大于 16kPa 者，如果是择期手术，原则上应在术前给予降压治疗 关于术前是否应停用降压药物， 以及术中或术后血压急剧上升（即出现高血压危象）的处理原则，现分别加以讨论。

一）降压药的停用问题 许多降压药物均有较明显的副作用，这些付作用可以在麻 醉与手术过程中产生不利的影响，因而了解这些常用降压药物的有关副作用是很重要的1. 利尿剂是最常用的降压药物，也是一些复方降压药常含有的成份长期使用这些药 物，可使细胞外液容积减少，再加利尿剂能降低血管对儿茶酚胺的反应，因而容易产生低血 压，甚至休克后者对原有肾功欠佳的患者，可诱发急性肾功衰竭利尿剂亦可引起电解质 紊乱，常见者有低血钾，亦可造成低血氯和低血钠低血钾症的危害较大，常可引起心律失 常、腹胀和肌无力术中静脉应用葡萄糖，可进一步加重低血钾所以术前至少应停用利尿 剂2天，并口服氯化钾，每日4—6g2、胍乙啶、利血平、氯压定、甲基多巴前两者能耗竭肾上腺素能节后纤维贮存的去甲 肾上腺素；后两者的作用部位在脑干，激动降压中枢的a —受体，引起血压下降由于这些 药物均能干扰交感神经系统冲动的传递，使其不能对血管内容积的变化及／或心排血量的变 化作出适当的反应，所以在手术时保护病人使其不致陷入休克的一些重要的正常生理反应受 到了障碍例如，出血时反射性的小动脉收缩及心率增快等反应因而有人主张在选择性手 术前应先停用这些药物，以恢复其自身的调节作用。

利血平应停用2〜4周，因为需要较长 时间方能将此药耗竭的儿茶酚胺重新恢复甲基多巴与胍乙啶须停药 1 周氯压定如果突 停，会产生“停药综合征”（Withdrawal Syndrome），表现为血压急剧上升，伴有出汗、心 悸、头痛、颤抖、呕吐等应采取逐渐减量的办法，即每2天将剂量减半二次，直到患者每 天只服用 0. lmg然后再停药3. B受体阻滞剂常用者有心得安、胺酰心安与美多心安等这些药物为儿茶酚胺B 受体的竞争性对抗剂，可使心脏的儿茶酚胺耗竭，干扰心脏的变时性与变力性对于高血压 伴有心脏功能减者，手术前最好设法停药4. 转化酶抑制剂目前国内常用者为巯甲丙脯酸，该剂抑制转化酶，使血管紧张素I 不能转变为有活性的血管紧张素II,从而起到降压作用此剂不影响交感系统，一般无需提 前停药但对肾功能不全者，可引起高钾血症，应慎用5. 钙离子阻滞剂常用于降压者有硝苯啶与戊脉安，前者不直接影响心率，但可因扩张 周围小动脉而反射性地使心率轻度加快后者则有明显的减慢心率。